卒中单元（Stroke Unit）是改善卒中预后的核心平台，其本质是多学科协作的专门监护空间：
| 组成要素 | 核心内容 | 作用 |
| 专用病房 | 床位旁监测设备、早期活动空间 | 连续监护与安全活动 |
| 多学科团队 | 神经内科/外科、护理、康复、营养、临床药师 | 全面管理 |
| 监护设备 | 心电、血压、血氧、体温（有创颅内压可选） | 实时生理监测 |
| 康复设施 | 作业治疗、言语治疗、物理治疗 | 早期床边康复 |
| 成像设施 | CT/MRI靠近或可移动 | 快速影像决策 |
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卒中后时间窗口与病理生理：
0-4.5小时 ──────────────────────────────────────────────────→ 溶栓时间窗（rt-PA） ↓ ├─ ATP耗竭（<30分钟） ├─ 兴奋性氨基酸释放（谷氨酸↑，30-60分钟） └─ 钙离子内流 → 细胞毒性水肿
0-6小时 ──────────────────────────────────────────────────→ 机械取栓时间窗（特定患者可延至24h） ↓ ├─ 缺血半暗带存在（CBF 10-20 ml/100g/min） └─ 核心梗死周围组织尚存活
24-72小时 ───────────────────────────────────────────────→ 血脑屏障破坏与血管源性水肿高峰期
↓
├─ 再灌注损伤风险
└─ 出血性转换风险
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| 参数 | 正常范围 | 卒中急性期目标 | 意义 |
| MAP（平均动脉压） | 70-100 mmHg | 维持>80-90 mmHg | 保证脑灌注压（CPP=MAP-ICP） |
| CPP（脑灌注压） | 60-160 mmHg（成人） | 维持>60 mmHg | ICP高时需维持更高MAP |
| ICP（颅内压） | 5-15 mmHg（仰卧位） | <22 mmHg | >22 mmHg需积极干预 |
| 脑组织氧合（PbtO₂） | 20-35 mmHg | 维持>15-20 mmHg | 局部氧合监测（重症） |
| 颈静脉球氧饱和度（SjvO₂） | 55-75% | >50% | 全脑氧供需平衡 |
| 结构 | 功能 | 卒中后异常 |
| 下丘脑（视前区） | 体温调定点（37°C） | 卒中后常出现中枢性发热 |
| 脑干（网状结构） | 体温调节整合 | 损伤可致高热不退 |
| 前列腺素E2 | 发热介质 | 介导感染性/非感染性发热 |
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| 水肿类型 | 机制 | 发生时间 | 影像特点 |
| 细胞毒性水肿 | Na⁺/K⁺-ATPase衰竭，细胞内水潴留 | 0-6小时（DWI阳性） | DWI高信号，ADC低信号 |
| 血管源性水肿 | BBB破坏，蛋白质渗出至间质 | 6小时-数天 | FLAIR高信号，ADC高信号 |
| 缺血性充血 | 再通后过度灌注 | 再通后24-72h | CT高密度，CTP过度灌注 |
| 出血性转化 | 缺血损伤血管壁破裂 | 溶栓/取栓后12h-5d | CT混合高密度 |
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卒中后血压升高的代偿意义与风险：
↑ 升高因素： ├─ Cushing反射（ICP↑→BP代偿性升高） ├─ 应激反应（交感神经激活） ├─ 低氧血症刺激 └─ 疼痛/焦虑
升高代偿价值： └─ 维持脑灌注（尤其狭窄远端）
升高风险： ├─ 心脏负担（心源性猝死↑） ├─ 血肿扩大（出血性卒中） └─ 再灌注损伤加重
降压目标：
├─ 溶栓前：<185/110 mmHg（需谨慎平衡）
└─ 溶栓后：<180/105 mmHg（24小时内）
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| 机制 | 后果 | 临床证据 |
| 乳酸酸中毒 | 加重缺血半暗带损害 | 高血糖溶栓预后差 |
| 氧化应激↑ | 内皮功能障碍 | 微血管损伤 |
| BBB破坏加重 | 出血性转换风险↑ | 糖尿病患者溶栓后sICH↑ |
| 渗透压波动 | 脑水肿加重 | 血糖剧烈波动危害更大 |
| 发热机制 | 病理后果 | 干预阈值 |
| 感染性发热（肺/尿路） | 代谢↑、氧耗↑、卒中预后差 | >37.5°C需排查感染 |
| 中枢性发热 | 下丘脑损伤，无感染灶，高热持续 | >38°C需物理/药物降温 |
| 深静脉血栓相关 | 血液瘀滞→血栓风险↑ | 预防性抗凝 |
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缺血级联反应时间轴：
0-30分钟：ATP耗竭 → Na⁺/K⁺-ATPase障碍
↓
30-60分钟：兴奋性氨基酸（谷氨酸）大量释放
↓
30-90分钟：钙离子内流（NMDA/AMPA通道激活）
↓
1-3小时：花生四烯酸代谢产物↑ → 自由基大量产生
↓
3-6小时：炎症反应启动（IL-1β、TNF-α、ICAM-1）
↓
6-24小时：细胞凋亡基因激活（caspase-3级联）
↓
24-72小时：BBB破坏 → 血管源性水肿
↓
数天-数周：神经再生与重塑（部分功能恢复基础）
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| 影像检查 | 时机 | 目的 |
| NCCT | 入院即刻 | 排除出血、初步定位 |
| CTA | 入院<25分钟 | 识别大血管闭塞（LVO） |
| CTP或多模态MRI | 入院<25分钟 | 核心/半暗带评估 |
| NCCT（复查） | 溶栓/取栓后24h | 排除出血转化 |
| MRI-DWI | 溶栓后24h或症状恶化时 | 精确梗死体积 |
| 标志物 | 检测时间 | 临床意义 |
| NSE（神经元特异性烯醇化酶） | 卒中后24-72h | 神经元损伤程度 |
| S100B | 0-72h | 胶质细胞损伤、血脑屏障通透性 |
| GFAP（胶质纤维酸性蛋白） | 0-24h（出血性卒中） | 星形胶质细胞损伤 |
| D-二聚体 | 入院时 | 血栓负荷、预后评估 |
| 高敏CRP（hs-CRP） | 入院及随访 | 炎症程度、卒中复发风险 |
| 乳酸 | 动态监测 | 组织低灌注/感染鉴别 |
| 技术 | 正常值 | 适应证 | 局限 |
| 有创脑室内ICP（EVD） | <22 mmHg | 重症脑水肿、脑积水 | 感染风险（5-10%） |
| 有创脑实质ICP（光纤探头） | <22 mmHg | 无法行脑室穿刺时 | 零点漂移 |
| 经颅多普勒（TCD） | 舒张期血流评估 | 无创筛查CPP | 操作者依赖 |
| 瞳孔监测（间接） | 等大等圆，光反射（+） | ICP危象间接征象 | 非定量 |
| 视神经鞘超声（ONSD） | <5mm（正常） | 无创ICP筛查 | 急性期有限 |
| 技术 | 参数 | 正常范围 | 临床价值 |
| 颈静脉球氧饱和度（SjvO₂） | O₂饱和度 | 55-75% | 全脑氧供需 |
| 脑组织氧分压（PbtO₂） | O₂分压 | 20-35 mmHg | 局部氧合（金标准有创） |
| 近红外光谱（NIRS） | 局部氧饱和度（rSO₂） | >50-60% | 无创局部监测 |
| TCD结合血气 | 氧合血红蛋白解离曲线 | 计算CBF | 功能性监测 |
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Glasgow昏迷量表（GCS）：
| 项目 | 评分 | 临床意义 |
| 睁眼（E） | 4=自发、3=呼唤、2=疼痛、1=无 | 中枢损伤程度 |
| 言语（V） | 5=正常、4=混乱、3=单词、2=呻吟、1=无 | 语言区/意识 |
| 运动（M） | 6=遵命、5=定位、4=躲避、3=屈曲、2=过伸、1=无 | 运动通路完整性 |
| GCS总分 | 3-15分 | ≤8分=昏迷，需气道保护 |
美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）：
| 评估项目 | 分数 | 临床意义 |
| 意识水平 | 0-3分 | 整体意识 |
| 凝视 | 0-2分 | 半球/脑干损伤 |
| 视野 | 0-3分 | 视通路 |
| 面瘫 | 0-3分 | 皮质脊髓束 |
| 上肢运动 | 0-4分（左右各评） | 运动功能 |
| 下肢运动 | 0-4分（左右各评） | 运动功能 |
| 共济失调 | 0-2分 | 小脑/本体觉 |
| 感觉 | 0-2分 | 脊髓丘脑束 |
| 语言 | 0-3分 | 优势半球语言区 |
| 构音障碍 | 0-2分 | 球麻痹/运动性语言 |
| 忽视症 | 0-2分 | 顶叶/注意力 |
NIHSS总分0-42分：≤3分=轻度，4-15分=中度，>15分=重度
| 参数 | 监测频率 | 记录要求 |
| 血压 | 溶栓中：Q15min×2h；溶栓后：Q15min×6h；稳定后Q1-4h | 收缩压、舒张压、平均压 |
| 心率/心律 | 持续心电监护，Q1-4h记录 | 识别房颤、心律失常 |
| 呼吸频率 | Q1-4h | 异常=脑干/代谢问题 |
| 体温 | Q4-6h | >38°C需干预 |
| 血氧饱和度 | 持续指脉氧，目标SpO₂>94% | 低氧需排查原因 |
| 血糖 | Q2-4h（急性期） | 目标7.8-10 mmol/L |
| 瞳孔 | Q1-2h（重症）或Q4h（稳定后） | 大小、对称、光反射 |
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洼田饮水试验（Kubota Test）：
方法：患者坐位，饮温水30ml，观察呛咳情况
分级： Ⅰ级：5秒内一口咽完，无呛咳 → 正常 Ⅱ级：5秒内一口咽完，有呛咳 → 可疑 Ⅲ级：5秒内2口以上咽完，无呛咳 → 可疑 Ⅳ级：全部咽完，有呛咳 → 异常 Ⅴ级：不能全部咽完，呛咳多次 → 异常
处理： Ⅰ级：经口正常饮食 Ⅱ-Ⅲ级：饮食调整（糊状食物） Ⅳ-ⅴ级：鼻胃管饲（暂时禁食经口）
所有急性卒中患者入院24h内均需筛查！
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| 并发症 | 早期征象 | 紧急处理 |
| 脑水肿/颅内压增高 | 意识下降、呕吐、瞳孔不等大 | 甘露醇、高渗盐、引流、手术 |
| 出血性转化 | 神经功能恶化、血压升高 | 停抗栓、复查CT、凝血纠正 |
| 肺炎（吸入性） | 发热、咳嗽、氧饱和度下降 | 抗生素、俯卧位、吸痰 |
| 深静脉血栓（DVT） | 下肢肿胀、疼痛、低热 | 抗凝（无出血时）、气压治疗 |
| 尿路感染 | 发热、尿浑浊、血尿 | 抗生素、导尿管评估 |
| 应激性溃疡 | 呕血、黑便、血压下降 | PPI预防、胃肠出血处理 |
| 电解质紊乱 | 意识障碍、抽搐、心律失常 | 血气+电解质、纠正 |
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卒中急性期血压管理流程：
【出血性卒中】 ├─ 收缩压>200 mmHg → 静脉降压（拉贝洛尔/乌拉地尔） ├─ 收缩压150-200 mmHg → 目标<160/90 mmHg └─ 收缩压<150 mmHg → 暂缓降压
【缺血性卒中（未溶栓/取栓）】 ├─ 血压>220/120 mmHg → 谨慎降压（<15%） ├─ 血压185-220/110-120 mmHg → 暂观察，不急于溶栓 └─ 血压<185/110 mmHg → 符合溶栓条件
【缺血性卒中（溶栓后24h内）】 └─ 目标<180/105 mmHg（<15%降幅）
【取栓术后】
└─ 维持血压<180/105 mmHg（再灌注良好时）
再灌注不良时：维持稍高MAP以保证灌注
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| 指标 | 目标 | 方法 |
| 血糖目标 | 7.8-10.0 mmol/L（140-180 mg/dL） | 胰岛素泵/皮下胰岛素 |
| 低血糖（<3.9 mmol/L） | 立即纠正 | 50%葡萄糖推注 |
| 高血糖危象 | 纠正酮症/高渗状态 | 内分泌专科处理 |
| 措施 | 方法 | 目标 |
| 退热药 | 对乙酰氨基酚 650mg Q6H（需肝脏代谢） | 体温<37.5°C |
| 物理降温 | 冰毯、冰帽、腋下/腹股沟冰袋 | 体温<37.5°C |
| 目标体温管理（TTM） | 重症昏迷患者32-36°C（低温治疗证据减少） | 体温恒定<37.5°C |
| 感染筛查 | 胸片、尿培养、血培养 | 发热时常规排查 |
| 方面 | 原则 | 实施 |
| 营养筛查 | 入院24h内完成NRS-2002 | 营养风险评估 |
| 能量需求 | 25-30 kcal/kg/d（急性期） | 间接测热法（如可能） |
| 蛋白质需求 | 1.2-1.5 g/kg/d（应激状态） | 防止肌肉分解 |
| 经口进食失败 | 鼻胃管（NGT）优先 | 72h内建立 |
| 长期吞咽障碍 | 经皮内镜胃造口（PEG） | >4-6周仍无法经口 |
| 液体选择 | 生理盐水为主 | 避免低渗溶液加重脑水肿 |
| 液体量 | 平衡（避免脱水+避免高容量） | MAP≥80-90 mmHg |
| 时机 | 康复内容 | 注意事项 |
| 24小时内 | 床上被动活动、体位摆放 | 生命体征稳定后开始 |
| 48-72小时 | 坐位训练、关节活动度 | 避免疲劳 |
| 5-7天 | 站立训练（血流动力学稳定后） | 血压监测 |
| 2周内 | 床边康复逐步升级 | 溶栓/取栓后出血排除 |
| 出院时 | 制定家庭康复计划 | 居家改造评估 |
| 情况 | 处理 |
| 缺血性卒中，溶栓后 | rt-PA静点24h后复查CT，无出血则启动抗血小板 |
| 非心源性缺血性卒中 | 阿司匹林 100-300mg/d，21天后改为100mg/d |
| 心房颤动相关卒中 | 48h内不抗凝（大灶梗死延迟）；小灶梗死可早期抗凝（7-14天） |
| 主动脉弓斑块相关 | 抗血小板（双抗）优于抗凝 |
| 出血性转化 | 停止抗血小板/抗凝，评估风险/获益 |
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| 要点 | 记忆口诀 |
| 卒中单元 | 多学科协作、连续监测、早期康复 |
| 急性期三个时间窗 | 4.5h溶栓、6-24h取栓、72h脑水肿高峰 |
| CPP | CPP=MAP-ICP（维持>60mmHg） |
| 血压管理 | 溶栓前<185/110，溶栓后<180/105 |
| 血糖管理 | 目标7.8-10 mmol/L，避免低血糖 |
| 体温管理 | >37.5°C开始干预，物理+药物双管齐下 |
| NIHSS | 面视言运感+忽视，11项0-42分 |
| GCS | 睁眼+言语+运动，三总分3-15 |
| 吞咽筛查 | 洼田饮水试验，24h内必做 |
| 营养 | 72h内建立肠内营养途径 |
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第十期：卒中二级预防
上白泽慧音 · 2026-04-07