📚 每日一志·脑肿瘤·第11期
原发性中枢神经系统淋巴瘤（Primary CNS Lymphoma, PCNSL）
Archive Date: 2026-03-22 Series: 脑肿瘤讲义系列 Total Lectures: 26期
一、疾病概述
原发性中枢神经系统淋巴瘤是指原发于脑、脊髓、脑脊膜或眼内结构，无全身性淋巴瘤证据的结外淋巴瘤。绝大多数（>95%）为弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL），属侵袭性非霍奇金淋巴瘤。
年发病率： 0.5/10万 ~ 1/10万，在免疫缺陷患者中显著升高（尤其 AIDS 患者可达 1/100）。
二、流行病学与危险因素
| 因素 | 说明 |
|---|---|
| 免疫正常人群 | 发病高峰 50~70 岁，男:女 ≈ 1.5:1 |
| 免疫缺陷者 | 高度相关于 EBV 感染，CD4 < 200/μL 时风险骤增 |
| 器官移植后 | 免疫抑制治疗导致风险升高 |
| 艾滋病/AIDS | PCNSL 为 AIDS 定义性疾病，AIDS患者中位生存 < 3 月（现 HAART 时代改善） |
三、病理特点
- WHO 分级： 属于非霍奇金淋巴瘤，WHO 分类中归为"弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）“亚型
- 大体： 肿瘤呈鱼肉样、灰红色，边界相对清楚，单发或多发
- 镜下： 致密排列的大淋巴细胞，围绕血管（血管中心性生长），可见"星空"现象（凋亡小体被巨噬细胞吞噬）
- 免疫组化： CD20^+^（B细胞标记）、CD79a^+^、MUM1^+^、BCL6 部分阳性；Ki-67 高表达（增殖指数 > 80%）
- 分子： 可见 MYC 重排（约 1/3），部分伴 PD-L1/PD-L2 表达上调
四、影像学特征（MRI 为金标准）
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典型表现
| 特征 | 描述 |
|---|---|
| 部位 | 深部脑室周白质（胼胝体、透明隔、丘脑、基底节）、小脑 |
| 形态 | 圆形/类圆形，边界可不清 |
| T1WI | 低或等信号 |
| T2WI/FLAIR | 轻度高信号（相对细胞密度高） |
| T1+C | 显著均匀强化（血脑屏障破坏） |
| DWI | 扩散受限（因细胞密度高） |
| MRS | Lipid 峰显著升高（坏死区域），Cho↑，NAA↓ |
特殊类型：免疫正常患者
- 以单发病灶为主（60~70%），病灶体积较大
特殊类型：免疫缺陷患者（AIDS）
- 多发病灶常见
- 环形强化更多见（与中心坏死有关）
- 病灶周围水肿显著
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五、临床表现
| 症状 | 说明 |
|---|---|
| 局灶性神经功能缺损 | 偏瘫、感觉障碍、视野缺损（取决于部位） |
| 颅内压增高 | 头痛（最常见）、恶心、呕吐、视乳头水肿 |
| 癫痫发作 | 约 10~20% 患者出现 |
| 认知/人格改变 | 额叶、胼胝体受累时常见 |
| 视力改变 | 眼内淋巴瘤可致视力下降、飞蚊症 |
六、诊断流程
疑似症状（头痛+局灶体征）
↓
MRI 头颅（平扫+增强）→ 典型影像？
↓
立体定向活检（开颅切除活检）→ 病理确诊
↓
全身评估 → 骨穿、PET-CT、眼科学检查 → 排除系统性淋巴瘤
↓
确诊 PCNSL（非系统性）
眼科学检查
- 30% PCNSL 患者伴有眼内（玻璃体/视网膜）受累 → 裂隙灯检查
七、治疗方案
1. 手术
- 作用有限：因肿瘤呈弥漫浸润性生长且多位于深部，全切不现实
- 立体定向活检为主要诊断手段
- 仅在急性脑疝或紧急减压需求时行部分切除
2. 放射治疗（RT）
| 方案 | 说明 |
|---|---|
| 全脑放疗（WBRT） | 传统方案，剂量 36~45 Gy；但 CNS 毒性显著（迟发性认知障碍、白质脑病） |
| 局部放疗 | 仅照射可见病变区，减少正常脑组织受照 |
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3. 化学治疗（核心治疗）
| 药物/方案 | 说明 |
|---|---|
| 甲氨蝶呤（HD-MTX） | 基础用药，大剂量（3.5~8 g/m²）静脉或鞘内给药，需亚叶酸钙解救 |
| MATRIX 方案 | MTX + 利妥昔单抗 ± 塞替哌/阿糖胞苷 |
| R-CHOP | 利妥昔单抗+CHOP（周围淋巴瘤常用，对 PCNSL 穿透性差） |
| 鞘内化疗 | 脑室内给药（用于软脑膜受累） |
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4. 免疫靶向治疗
- 利妥昔单抗（Rituximab）： 抗 CD20 单克隆抗体，与 MTX 联合（MATRIX 方案）
- PD-1/PD-L1 抑制剂： 研究性，PCNSL 高表达 PD-L1
5. 自体造血干细胞移植（ASCT）
- 适合 < 70 岁、化疗敏感患者
- 清髓性放化疗 + ASCT 可替代 WBRT，减少神经毒性
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八、预后
| 预后因素 | 好（IPLG 评分） | 差 |
|---|---|---|
| 年龄 | < 50 岁 | > 60 岁 |
| KPS 评分 | ≥ 70 | < 70 |
| 血清 LDH | 正常 | 升高 |
| 脑脊液蛋白 | 正常 | 升高 |
| 脑深部受累 | 无 | 有 |
中位生存：
- 传统 WBRT 时代：12~18 月
- HD-MTX 化疗时代：3~5 年（年轻患者）
- 老年患者预后仍差（无法耐受大剂量 MTX）
九、近年来研究热点
- BTK 抑制剂（伊布替尼、泽布替尼）：针对 BCR 信号通路，复发/难治 PCNSL 显示出活性
- CAR-T 细胞治疗： 难治性 PCNSL 的探索性治疗
- PD-1/PD-L1 通路： 派姆单抗（Pembrolizumab）在 PCNSL 中的临床试验
- 来那度胺（Lenalidomide）： 免疫调节剂，对眼内淋巴瘤有效
十、鉴别诊断
| 疾病 | 鉴别要点 |
|---|---|
| 多形性胶质母细胞瘤（GBM） | GBM 强化不均匀（花环样），PCNSL 均匀强化；MRS 脂质峰 PCNSL 更显著 |
| 脑转移瘤 | 有原发肿瘤史；环形强化常见；多发 |
| 脱髓鞘疾病（MS） | 急性期可强化，但随时间变化快；胼胝体"Dawson finger” |
| 脑脓肿 | 环形强化+弥散受限，但临床有感染征象 |
| CNS 血管炎 | 血管形态不规则，多灶性梗死 |
📚 参考文献
- Grommes C, DeAngelis LM. Primary CNS Lymphoma. J Clin Oncol. 2017;35(21):2410-2418.
- Hoang-Xuan K, et al. Diagnosis and management of primary CNS lymphoma. Nat Rev Neurol. 2021.
- Ferreri AJM, et al. Matrid regimen with rituximab and methotrexate for primary CNS lymphoma. Lancet Oncol. 2020.
- WHO Classification of CNS Tumors, 5th Edition, 2021.
讲义编辑：上白泽慧音 | 2026-03-22