每日一志·脑肿瘤（第29期）

非典型畸胎样/横纹肌样瘤

Atypical Teratoid/Rhabdoid Tumor (AT/RT)

一、疾病概述

非典型畸胎样/横纹肌样瘤（AT/RT）是一种高度恶性的胚胎性中枢神经系统肿瘤，主要发生于婴幼儿和幼年儿童。

AT/RT 由 B. R. Bigler 等人于 1985 年首次描述，2000 年被 WHO 神经系统肿瘤分类正式纳入，属 WHO 4 级。

核心分子特征： 几乎所有 AT/RT 均存在 SMARCB1（INI1/SNF5） 抑癌基因的纯合缺失或突变（约95%），少数存在 SMARCA4 突变。该基因位于染色体 22q11.2，其失活导致染色质重塑障碍，驱动肿瘤发生。

二、流行病学

项目	数据
发病高峰	< 2 岁（75% < 3 岁），亦可见于成人
占比	儿童脑肿瘤约 1–2%，婴儿脑肿瘤高达 10–20%
部位	小脑（后颅窝）最常见，亦见于大脑半球、脑干、脊髓
预后	极差，2 年生存率 < 20%（传统治疗）

三、病理形态

大体病理

边界相对清楚，常伴坏死、出血、囊性变
质地软，灰红色，鱼肉样外观

组织学特征（三大成分）

横纹肌样细胞（Rhabdoid Cells）
- 特征性：胞质丰富、嗜酸性，内含偏心性空泡状核
- 胞质内可见纺锤形透明包涵体（由中间丝聚集而成）
- 核大，核仁明显，核分裂象活跃
原始神经外胚层成分（PNET-like）
- 小蓝细胞，排列呈菊形团或片状
上皮样成分
- 腺样、鳞状或乳头状结构

免疫组化： Vimentin(+)、EMA(+)、SMA(+)、CK(+)、S100(±)；SMARCB1(INI1) 表达缺失是诊断关键。Ki-67 增殖指数极高（常 > 50%）。

四、影像学表现

序列	典型表现
T1WI	不均匀低信号
T2WI/FLAIR	高信号，常伴血管性水肿
T1+C	显著不均匀强化
DWI	弥散受限（因细胞密度极高）
ADC	低值（< 0.65×10⁻³ mm²/s 提示高级别）
SWI	可见微出血

特点： 肿块体积常较大（确诊时中位直径 > 4 cm），易累及软脑膜（脑膜播散），MRI 需行全脊柱扫描。

五、临床表现

颅内压增高： 头痛、呕吐（晨起明显）、视乳头水肿
共济失调： 后颅窝病变常见
脑神经受累： 眼震、面瘫、吞咽困难
癫痫： 大脑半球病变
小于 2 岁患儿： 可表现为头围增大、嗜睡、发育倒退

六、诊断标准

WHO 2021 诊断要点：

典型横纹肌样细胞形态或
SMARCB1/INI1 免疫组化表达缺失或
SMARCB1/SMARCA4 基因改变证据

⚠️ 鉴别诊断困难，常需与髓母细胞瘤、RTK（横纹肌样瘤亚型）、高级别胶质瘤鉴别。分子检测（SMARCB1/SMARCA4）为金标准。

七、治疗策略

AT/RT 极为罕见，目前缺乏标准治疗共识，主要参考儿童肉瘤和多学科综合治疗模式：

手术切除

最大安全切除为首选，但因肿瘤侵袭性及婴幼儿血容量限制，完全切除率低
单纯手术预后极差，术后需辅助治疗

化疗

常用方案：长春新碱+顺铂+环磷酰胺+/-大剂量甲氨蝶呤（CCCG 方案）
婴儿常用交替式多药方案（如 ICE、CYVE 等）
骨髓抑制明显，需严密监测

放疗

年龄 ≥ 3 岁：后颅窝局部放疗（54–59.4 Gy）
年龄 < 3 岁：尽量延迟或避免（认知损害风险），优先化疗
脑膜播散者需全脑全脊髓放疗

靶向/新兴治疗

策略	机制/药物
EZH2 抑制剂	Tazemetostat（EPZ-011989）— SMARCB1 缺失使 PRC2 异常激活
免疫检查点	抗 PD-1/PD-L1（SMARCB1 缺失肿瘤免疫微环境特殊）
ATRT 特异性抗原	B7-H3 (CD276) 抗体药物偶联物
自体干细胞移植	大剂量化疗（HDC）+ ASCT 巩固

八、分子分型（2022–2024 新进展）

AT/RT 基于 DNA 甲基化谱系分析可分为多个分子亚型：

亚型	分子特征	预后倾向
AT/RT-SHH	SHH 通路激活	相对较好（后颅窝亚型）
AT/RT-TYR	TYR 基因高表达	婴儿，预后极差
AT/RT-MYC	MYC 调控	幕上亚型，侵袭性强
AT/RT-SMARCA4	SMARCA4 突变替代 SMARCB1	罕见，预后差

酪醇（TYR） 表达水平与预后密切相关，TYR 高表达提示预后不良。

九、预后因素

因素	影响
年龄	< 1 岁预后极差（2 年 OS < 10%）
切除程度	GTR > STR > 活检
转移状态	M+ 者预后显著下降
SMARCB1 缺失模式	纯合缺失 > 杂合缺失
分子亚型	TYR 亚型预后最差
放疗	接受放疗者 OS 改善

十、关键要点速记（P-B-M-R-C）

P（定义）： 高度恶性胚胎性脑肿瘤，SMARCB1/INI1 基因缺失为核心分子标志
B（流行病学）： < 3 岁婴儿为主，高度恶性，预后极差
M（病理）： 横纹肌样细胞+原始神经外胚层+上皮样三相成分；INI1 表达缺失
R（影像）： 大体积后颅窝肿块，明显强化，弥散受限，脑膜播散常见
C（治疗）： 手术+多药化疗+放疗（≥3岁）；EZH2 抑制剂等靶向治疗为新兴方向

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