每日一志：脑血管 - 第一期
主动脉弓与弓上分支（The Aortic Arch and Its Supra-aortic Branches）
🖼️ 解剖示意图
方法一：AI 生成的医学示意图
图1：AI 生成的主动脉弓与弓上分支示意图（Gemini 3 Pro Image），显示头臂干、左颈总动脉、左锁骨下动脉的走行与关系。
方法二：Gray’s Anatomy 经典解剖图
图2：经典 Gray’s Anatomy 解剖图，公共领域资源（Henry Vandyke Carter, 1918年前作品），显示主动脉弓的大体形态与分支。
一、疾病概述
主动脉弓是升主动脉与降主动脉之间的移行部，向头侧发出三条重要的分支动脉，为脑循环和上肢供血提供主干通道。主动脉弓的解剖变异和病变（主动脉夹层、动脉瘤、粥样硬化）直接影响颅脑血供，是神经介入科医师必须熟悉的基础知识。
二、系统解剖特点
2.1 主动脉弓的位置与形态
主动脉弓（Arch of Aorta / Aortic Arch）位于胸腔上纵隔，第 2~4 胸椎水平，起于升主动脉的末端（约在胸骨角水平），向后上方行走，然后转向下行，移行为胸主动脉（降主动脉）。
重要毗邻：
| 方位 | 毗邻结构 |
|---|---|
| 前方 | 胸腺残余、左肺、右肺动脉、左侧膈神经、心包 |
| 上方 | 头臂干起点、左颈总动脉、左锁骨下动脉；主动脉弓上方有左头臂静脉（无名静脉）跨越 |
| 后方 | 气管、食管、左主支气管、脊柱 |
| 下方 | 左肺动脉、房间隔、室间隔 |
2.2 主动脉弓的分支
主动脉弓发出三条主要分支（85% 的人群），从右向左依次为：
| 顺序 | 名称 | 英文名 | 典型发出位置 |
|---|---|---|---|
| 1 | 头臂干 | Brachiocephalic Trunk (BCT) | 主动脉弓凸侧顶点 |
| 2 | 左颈总动脉 | Left Common Carotid Artery (LCCA) | BCT 之后，主动脉弓左侧 |
| 3 | 左锁骨下动脉 | Left Subclavian Artery (LSCA) | 主动脉弓最左侧 |
解剖变异类型：
- 4 分支型（~13%）：头臂干、左颈总动脉、左椎动脉直接发自主动脉弓、左锁骨下动脉
- 牛型分支（~15%）：左颈总动脉与头臂干共干（左颈总动脉发自头臂干）
- 迷走右锁骨下动脉（~1%）：右锁骨下动脉直接发自主动脉弓，位置最低
- 左椎动脉直接发自主动脉弓（~5%）
2.3 头臂干的解剖
头臂干（Brachiocephalic Trunk）又名无名动脉（Innominate Artery），是主动脉弓最粗短的分支。
行径： 起始后向右后上方斜行，至右胸锁关节后方分为右颈总动脉和右锁骨下动脉。
重要毗邻：
- 前方：胸骨、右头臂静脉
- 后方：气管、右肺尖
- 分叉处正对右胸锁关节
长度： 约 24 cm，直径约 1215 mm
2.4 颈总动脉的解剖
颈总动脉（Common Carotid Artery, CCA）左右各一，右侧起自头臂干，左侧直接起自主动脉弓。
行径：
- 起始后沿气管两侧上行
- 在 C4 椎体水平（相当于喉结上缘）分为颈内动脉和颈外动脉
- 分叉处稍膨大，称为颈总动脉窦（Carotid Sinus）
重要毗邻：
| 结构 | 位置关系 |
|---|---|
| 颈内静脉 | 外侧 |
| 迷走神经 | 后外侧，位于颈内动脉与颈内静脉之间 |
| 颈交感干 | 后方，颈椎横突前 |
| 甲状腺 | 内侧（甲状腺上动脉为其分支） |
体表标志： 胸锁关节上方至下颌角下方连线
2.5 锁骨下动脉的解剖
锁骨下动脉（Subclavian Artery, SCA）左右各一，右侧起自头臂干，左侧直接起自主动脉弓。
行径： 先向上至颈根部，然后向外下绕过第一肋骨转为腋动脉。
分段（以胸廓出口为基准）：
| 分段 | 范围 | 主要分支 |
|---|---|---|
| 第一段 | 起始至前斜角肌内侧 | 椎动脉、乳内动脉、甲状腺下动脉 |
| 第二段 | 前斜角肌后方 | 肋颈干 |
| 第三段 | 前斜角肌外侧至第一肋外缘 | 无重要分支 |
重要分支：
- 椎动脉（Vertebral Artery）：锁骨下动脉第一段的最大分支，上行入颈椎横突孔（C6~C1），最终入颅形成基底动脉
- 乳内动脉（Internal Mammary Artery）：冠状动脉搭桥术的重要移植血管
- 甲状腺下动脉（Inferior Thyroid Artery）
- 肋颈干（Costocervical Trunk）
三、功能作用
3.1 主动脉弓的血流动力学
- 主动脉弓是左心室向全身供血的总开关
- 收缩压在此最高，起到血流分配器的作用
- 主动脉壁富含压力感受器（主动脉弓感受器），参与血压调节的减压反射
3.2 弓上分支的功能
| 分支 | 供血范围 |
|---|---|
| 颈总动脉 | 颈部结构，最终分为颈内动脉（颅内）和颈外动脉（颅外） |
| 锁骨下动脉 | 上肢、肩带、胸壁；经椎动脉供应后颅窝 |
| 头臂干 | 右侧颈总动脉 + 右侧锁骨下动脉 |
脑血供比例：
- 前循环（颈内动脉系统）：约占 80%
- 后循环（椎-基底动脉系统）：约占 20%
3.3 侧支循环的意义
主动脉弓分支间存在重要侧支通路：
锁骨下动脉窃血通路：
- 当锁骨下动脉近端狭窄或闭塞时，对侧椎动脉可通过基底动脉逆流至患侧椎动脉远端，导致"锁骨下动脉窃血综合征"（Subclavian Steal Syndrome）
- 患者出现患侧上肢间歇性跛行和后循环缺血症状（头晕、视物模糊）
颈总动脉间侧支：
- 两侧颈总动脉之间在颅底部通过 Willis 环建立联系
- 颈外动脉与锁骨下动脉的分支（甲状腺上动脉与甲状腺下动脉）存在吻合
四、相关疾病
4.1 主动脉夹层（Stanford A 型）
定义： 主动脉内膜撕裂，血液进入中膜层形成真假两腔。
与脑血管的关系：
- Stanford A 型夹层累及升主动脉，约 30% 累及主动脉弓分支
- 头臂干或左颈总动脉开口受累 → 相应半球或双侧脑缺血
- 夹层逆行剥离至冠状动脉开口 → 心梗
- 夹层剥离至主动脉瓣环 → 主动脉瓣反流、急性心衰
临床表现：
- 突发胸背部撕裂样剧痛
- 血压不对称（双上肢 > 20 mmHg 差异）
- 意识障碍、偏瘫（累及颈动脉）
影像学诊断：
- 主动脉 CTA（首选）
- 可见真假腔、内膜片
4.2 主动脉粥样硬化与斑块栓塞
- 主动脉弓部是动脉粥样硬化的好发部位
- 软斑块（>4mm）或溃疡性斑块可脱落栓子
- 栓子沿颈动脉或椎动脉上行 → 脑栓塞（胆固醇结晶栓塞、“蓝趾综合征”）
4.3 主动脉弓部动脉瘤
- 直径 > 正常 1.5 倍（> 3.5 cm）定义为动脉瘤
- 真性动脉瘤：血管壁全层扩张
- 假性动脉瘤：血管壁破裂后被周围组织包裹
4.4 先天性血管变异相关疾病
| 变异 | 相关疾病风险 |
|---|---|
| 牛型分支（左颈总动脉共干） | 介入手术时导引导管选择需注意共干开口 |
| 迷走右锁骨下动脉 | 主动脉缩窄相关，可合并 Kommerell 憨室 |
| 左椎动脉直接发自主动脉弓 | 增加术中损伤风险 |
五、介入治疗方法
5.1 主动脉覆膜支架置入术（TEVAR / EVAR）
TEVAR（Thoracic Endovascular Aortic Repair）：
- 适用：主动脉夹层（Stanford B 型）、主动脉峡部动脉瘤、外伤性主动脉损伤
- 原理：通过股动脉或髂动脉入路，送入覆膜支架封闭主动脉破口或隔离动脉瘤
弓上分支处理策略：
- 完全覆盖：简单但牺牲弓上分支血流（仅适于急诊抢救）
- ** Chimney 技术**：并行置入覆膜支架 + 弓上分支支架（保护分支血流）
- ** Snorkel 技术**：同 Chimney
- 分支型覆膜支架：专门设计的分支型支架（如 COOK 主髂动脉分支型）
5.2 主动脉弓去分支杂交手术
对于主动脉弓部病变累及弓上分支者：
Hybrid 手术流程：
- 颈-颈动脉转流或颈总动脉-锁骨下动脉转流，保证颅内血供
- 然后行覆膜支架隔绝主动脉弓病变
适应症： 主动脉弓部动脉瘤、Stanford A 型夹层累及弓部
5.3 经导管主动脉瓣置换术（TAVR）与脑血管
- TAVR 手术经股动脉入路，导管在升主动脉操作
- 导管操作可诱发主动脉粥样硬化斑块脱落 → 脑栓塞
- 脑保护装置（Cerebral Embolic Protection）：经股动脉置入滤网样装置于头臂干和左颈总动脉开口，捕获栓子
- 临床研究显示可降低 TAVR 术后脑血管事件 30~60%
5.4 颈动脉支架置入术（CAS）与主动脉弓的关系
- 颈动脉支架经股动脉入路置入时，需选择合适的导引导管
- 主动脉弓的形态（I 型、II 型、III 型，牛型变异）影响导管操作难度
- 导管袢技术（“Simmons"导管）用于超选颈总动脉
六、总结要点
| 要点 | 内容 |
|---|---|
| 主动脉弓三分支 | 头臂干 → 右 CCA + 右 SCA；左 CCA；左 SCA |
| 脑血供比例 | 前循环 80%：后循环 20% |
| 颈总动脉分叉 | C4 水平，分为颈内动脉和颈外动脉 |
| 锁骨下动脉第一段分支 | 椎动脉、乳内动脉、甲状腺下动脉 |
| 介入相关疾病 | 主动脉夹层、主动脉瘤、粥样硬化斑块、TAVR 脑保护 |
| 关键介入技术 | TEVAR、Chimney/Snorkel、分支型覆膜支架、颈动脉支架 |
下期预告
第二期：颈总动脉与颈内动脉（颅外段）
- 颈总动脉分叉处的局部解剖
- 颈内动脉颅外段的行径与毗邻
- 颈动脉粥样硬化斑块与颈动脉狭窄
- 颈动脉内膜剥脱术（CEA）与颈动脉支架（CAS）
参考文献：
- Gray’s Anatomy for Students, 4th Ed.
- Interventional Neuroradiology (Chap. 6 - Aortic Arch and Cervical Arteries)
- Neurosurgery Board Review (Cerebrovascular Section)
- JACC: Cardiovascular Interventions - TAVR Cerebral Protection, 2024
- European Journal of Vascular Surgery - Aortic Arch Anatomy, 2025