每日一志：脑血管 - 第二期

颈总动脉与颈内动脉（颅外段）

The Common Carotid Artery and Internal Carotid Artery (Extracranial Segment)

🖼️ 解剖示意图

颈总动脉分叉解剖

图1：颈总动脉分叉处解剖示意图，显示颈内动脉、颈外动脉、颈动脉窦的关系（AI生成）。

一、概述

颈总动脉（Common Carotid Artery, CCA）和颈内动脉（Internal Carotid Artery, ICA）颅外段是前循环血供的核心通道。颈总动脉在颈部上行，于 C4 椎体水平（相当于喉结上缘）分为颈内动脉和颈外动脉。颈内动脉颅外段虽短（通常无分支），却是粥样硬化和夹层的好发部位，也是介入治疗的重要目标。

二、系统解剖特点

2.1 颈总动脉的走行

起始：

  • 右侧：起自头臂干（约在胸锁关节后方）
  • 左侧：直接起自主动脉弓（约在 C4 水平）

行径：

  • 沿气管两侧上行
  • 位于颈内静脉内侧、迷走神经后外侧
  • 全长约 10~12 cm

重要毗邻：

方位 结构
前方 皮肤、浅筋膜、颈阔肌、胸锁乳突肌前缘
外侧 颈内静脉、迷走神经
内侧 气管、甲状腺下极、喉返神经
后方 颈椎横突、颈交感干、椎前筋膜

2.2 颈总动脉分叉处（Carotid Bifurcation）

位置： C4 椎体水平，舌骨大角水平

分叉处膨大： 颈总动脉窦（Carotid Sinus）

  • 颈动脉窦是颈内动脉起始部的梭形膨大
  • 壁内有压力感受器，参与血压调节（减压反射）
  • 颈动脉窦过敏者可因压迫颈动脉窦导致晕厥（颈动脉窦晕厥）

分叉处重要结构：

结构 位置 临床意义
颈动脉体（Carotid Body） 分叉处后方 化学感受器，监测血氧/CO2；副神经节瘤（颈动脉体瘤）好发部位
颈内动脉 分叉后向前内上方走 颅内血供
颈外动脉 分叉后向前外上方走 面部/颅外供血

2.3 颈内动脉颅外段

特点： 颈内动脉在分叉后至入颅前的一段，通常无任何分支（这是区分颈内/颈外动脉的重要标志）

行径：

  1. 起始后向后外侧弯升
  2. 经咽旁间隙（Parapharyngeal Space）
  3. 向上至颈动脉管（Carotid Canal）入口，进入岩骨

分段（根据位置）：

段 位置 临床意义
颈段 分叉至咽旁间隙 动脉粥样硬化好发部位
破裂孔段 破裂孔处 鼻咽癌侵犯的关键部位 ⚠️
岩骨段 颈动脉管内 介入入路的标志性结构
海绵窦段 海绵窦内 动脉瘤/瘘的好发部位
床突段 前床突附近 眼动脉发自此处

颈内动脉与鼻咽的关系：

  • 鼻咽癌常经咽旁间隙向外侵犯
  • 咽旁间隙是肿瘤→颈内动脉的"自然走廊"
  • 破裂孔段是颈内动脉最接近鼻咽壁的部位（仅以薄层骨板相隔）

三、功能作用

3.1 颈总动脉的供血功能

供血范围 说明
颈内动脉系统 大脑前 2/3（前循环）、眼动脉
颈外动脉系统 面颈部、颅外结构

脑血供比例：

  • 颈内动脉（前循环）约占全脑供血的 80%
  • 每侧颈内动脉供血量约 350~400 mL/min

3.2 颈动脉窦的功能

  • 压力感受器：感受颈动脉窦内血压变化
  • 减压反射：窦内压升高 → 迷走神经兴奋 → 心率↓、血压↓
  • 临床意义：颈动脉窦按摩可终止室上性心动过速（阵发性室上性心动过速 PSVT）

3.3 侧支循环

最重要的侧支通路——Willis 环：

  • 两侧 ICA 通过前交通动脉（AComA）相连
  • ICA 与基底动脉通过后交通动脉（PComA）相连
  • 当一侧 ICA 闭塞时，对侧 ICA 可通过 Willis 环代偿

四、相关疾病

4.1 颈内动脉粥样硬化性狭窄（ICA Atherosclerotic Stenosis）

好发部位：

  • 颈总动脉分叉处（最常见，~70%）
  • 颈内动脉起始段（颈段）

评估指标：

  • NASCET 法：狭窄率 = (狭窄远端正常直径 - 狭窄段直径) / 狭窄远端正常直径 × 100%
  • ECST 法：狭窄率 = (狭窄远端正常直径 - 狭窄段直径) / 病变处原始直径 × 100%

狭窄程度分级：

狭窄程度 NASCET 狭窄率 临床表现
轻度 < 50% 无症状，药物治疗
中度 50~69% 可有无症状，密切观察
重度 ≥ 70% 卒中风险显著升高，需干预
闭塞 100% 急性缺血事件

4.2 颈内动脉夹层（ICA Dissection）

病因：

  • 自发性（常伴 underlying 遗传性结缔组织病，如 Fibromuscular Dysplasia）
  • 创伤性（颈椎按摩、颈部外伤）
  • 动脉粥样硬化性

典型临床表现：

  • 头颈部疼痛
  • Horner 综合征（不完全性交感神经损伤：眼睑下垂、瞳孔缩小、面部无汗）
  • 脑缺血症状（短暂性黑朦、对侧偏瘫等）

影像学诊断：

  • CTA/MRA：内膜瓣、双腔征、壁间血肿
  • DSA：金标准，可见"线样征"（string sign）

4.3 颈动脉体瘤（Carotid Body Tumor）

来源： 颈动脉体副神经节细胞（化学感受器）

特征：

  • 位于颈总动脉分叉处
  • 血供丰富（Shamblin 分型 I~III）
  • 良性但可恶变（约 5~10% 恶性率）

影像学特点：

  • CTA/MRI：富血供、分叉处膨胀性肿块
  • DSA：“盐和胡椒"征（saline and pepper）

4.4 鼻咽癌与颈内动脉侵犯

侵犯机制：

  • 肿瘤经咽旁间隙向外侵犯
  • 咽旁间隙是鼻咽与颈内动脉之间的"走廊”
  • 破裂孔段是最薄弱部位（骨板薄或缺如）

临床意义：

  • 鼻咽癌侵犯 ICA 是预后不良的独立因素
  • T4 期鼻咽癌的 ICA 侵犯率可达 20~30%
  • 侵犯程度决定治疗方案（放疗靶区、介入手术）

五、介入治疗方法

5.1 颈动脉支架置入术（Carotid Artery Stenting, CAS）

适应症：

  • 症状性颈内动脉狭窄 ≥ 70%（NASCET）
  • 无症状性狭窄 ≥ 80%（高危患者）
  • 颈动脉内膜剥脱术（CEA）高风险患者（对侧闭塞、心肺功能差等）

手术入路：

  • 股动脉入路为主（经皮穿刺）
  • 颈动脉直接穿刺（部分复杂病例）

核心步骤：

  1. 导引导管置入颈总动脉
  2. 保护伞（Distal Protection Device）置入狭窄远端
  3. 球囊预扩张
  4. 支架置入
  5. 球囊后扩张
  6. 保护伞回收

保护伞的作用： 拦截术中脱落的斑块/血栓，防止远端栓塞性脑梗死

5.2 颈动脉内膜剥脱术（CEA）vs CAS 的选择

因素 倾向 CEA 倾向 CAS
病变位置 高位狭窄 低位狭窄
对侧 ICA 情况 对侧通畅 对侧闭塞
心脏功能 好 差（不能耐受全麻）
斑块性质 硬斑块 软斑块、溃疡性斑块
年龄 年轻患者 高龄患者（>70岁）

5.3 颈内动脉急性闭塞的介入治疗

急性缺血性卒中大血管闭塞（LVO）：

  • 发病 6 小时内（部分患者可延至 24 小时）
  • 机械取栓（Mechanical Thrombectomy）：Solitaire、Trevo 等支架取栓
  • 联合抽吸取栓（ADAPT 技术）

Bridge 技术（桥接治疗）：

  • 先行静脉 tPA 溶栓（发病 4.5 小时内）
  • 同时转运至高级卒中中心
  • 桥接介入取栓

5.4 鼻咽癌侵犯 ICA 的介入处理

策略选择：

  • BOT 阳性（不耐受闭塞）→ 保护性支架置入
  • BOT 阴性（耐受闭塞）→ 可考虑分期闭塞或旷置

覆膜支架：

  • 隔绝肿瘤侵犯段血管
  • 维持管腔通畅
  • 适用于鼻咽癌放疗后 ICA 假性动脉瘤

六、总结要点

要点 内容
颈总动脉分叉 C4 水平，分为颈内动脉和颈外动脉
颈内动脉颅外段特点 通常无分支（区分标志）
颈动脉窦 压力感受器，参与血压调节
鼻咽癌侵犯途径 咽旁间隙 → 破裂孔 → ICA 破裂孔段
NASCET 狭窄分级 重度 ≥ 70% 需干预
CAS vs CEA 根据病变位置、心肺功能、年龄综合判断
急性 LVO 机械取栓，首选 Solitaire/Trevo

下期预告

第三期：锁骨下动脉与椎动脉（颅外段）

  • 椎动脉的四个分段
  • 锁骨下动脉窃血综合征
  • 椎动脉起始部狭窄的介入治疗

参考文献

  • Gray’s Anatomy for Students, 4th Ed.
  • Interventional Neuroradiology (Chapter on Cervical Carotid Artery)
  • Bouthillier A, et al. Segmental anatomy of the internal carotid artery. J Neurosurg 1996.
  • Lloyd J, et al. Carotid Artery Stenosis: Diagnosis and Management. Am Fam Physician 2021.

讲义配图建议：

  • 颈总动脉分叉处解剖示意图（AI生成）
  • 颈内动脉七段示意图（Bouthillier分段）
  • CTA 显示颈内动脉狭窄
  • 鼻咽癌侵犯 ICA 的 MRI 表现