每日一志：脑血管 - 第三期

锁骨下动脉与椎动脉（颅外段）

The Subclavian Artery and Vertebral Artery (Extracranial Segment)

🖼️ 解剖示意图

锁骨下动脉与椎动脉解剖

图1：锁骨下动脉与椎动脉颅外段解剖示意图，显示锁骨下动脉三段、椎动脉V1~V3段及主要分支（AI生成）。

一、概述

锁骨下动脉（Subclavian Artery, SCA）与椎动脉（Vertebral Artery, VA）是后循环血供的唯一来源，约占全脑血供的20%。锁骨下动脉还是上肢、肩带和胸壁的主要供血动脉，其病变不仅影响上肢血供，更可通过"窃血"机制导致后循环缺血。本期重点阐述锁骨下动脉的分段、椎动脉的四段解剖（V1~V4），以及锁骨下动脉窃血综合征与椎动脉起始部狭窄的介入治疗。

二、系统解剖特点

2.1 锁骨下动脉的位置与行程

起始：

  • 右侧：起自头臂干（约在右胸锁关节后方）
  • 左侧：直接起自主动脉弓（约在 T4 椎体水平，左锁骨下动脉是主动脉弓最左侧的分支）

行程：

  • 起始后先向上拱起
  • 然后向外下方绕过第一肋骨外缘
  • 越过第一肋骨后更名为腋动脉（Axillary Artery）

整体走形： 呈倒U形或弧形，凸侧向上

2.2 锁骨下动脉的分段（以胸廓出口为基准）

锁骨下动脉全长约5~7 cm，以前斜角肌（Anterior Scalene Muscle）为标志分为三段：

分段 范围 主要分支
第一段 起始至前斜角肌内侧缘 椎动脉、乳内动脉、甲状腺下动脉、肋颈干
第二段 前斜角肌后方 肋颈干（有时）
第三段 前斜角肌外侧至第一肋外缘 无重要分支（临床意义：胸廓出口综合征受压部位）

临床意义：

  • 第一段是椎动脉和乳内动脉的发出部位
  • 第三段是胸廓出口综合征（Thoracic Outlet Syndrome, TOS）中最易受压的部位
  • 锁骨下动脉第三段位置表浅，可在锁骨下窝触及搏动

2.3 锁骨下动脉的重要分支

分支 英文名 起始段 临床意义
椎动脉 Vertebral Artery 第一段（最大分支） 后循环供血，介入治疗重点
乳内动脉 Internal Mammary Artery 第一段 冠状动脉搭桥术常用移植血管
甲状腺下动脉 Inferior Thyroid Artery 第一段 甲状腺手术要注意保护
肋颈干 Costocervical Trunk 第一/二段 分出颈深动脉和最上肋间动脉

三、椎动脉解剖——四段系统（V1~V4）

椎动脉是锁骨下动脉第一段的最大分支，是后循环血供的唯一通道。根据解剖位置，Bouthillier将椎动脉分为四段：

3.1 V1段——横突孔前段（Pre-foraminal / Pre-vertebral segment）

范围： 椎动脉起点至第6颈椎横突孔（C6）入口之间

特点：

  • 位于颈长肌前方
  • 向上向后斜行
  • 在C6横突孔入口处进入颈椎横突孔
  • 此段位置深，不易触及搏动

变异： 有时V1从C5、C7甚至C4横突孔进入（正常为C6）

临床意义： 介入治疗时，此段是导管通过和支架置入的理想着陆区

3.2 V2段——横突孔段（Foraminal segment）

范围： C6横突孔至C2横突孔出口之间

特点：

  • 穿行于C6~C2各颈椎横突孔内
  • 被椎静脉丛包绕
  • 每经过一个椎体水平，向上发出一对脊支（Spinal Branches）至脊髓和椎管
  • 颈椎旋转时，此段可被牵拉或受压（颈椎病患者后循环缺血机制之一）

临床意义：

  • 颈椎骨质增生（骨赘）可压迫V2段导致椎动脉型颈椎病
  • 介入操作时，导丝需小心通过横突孔之间的迂曲段

3.3 V3段——寰枢段（Atlanto-axial segment / Extraspinal segment）

范围： C2横突孔出口至枕骨大孔（Foramen Magnum）入颅处

特点：

  • 最复杂、最迂曲的一段
  • 从C2横突孔穿出后，先向后外侧绕至寰椎横突（C1）
  • 然后转向内侧水平走行
  • 最后急转向上，经枕骨大孔入颅

三个弯曲：

  1. C2弯曲：V2至C1的过渡
  2. C1后弓弯曲：绕寰椎横突的水平弯曲
  3. V3-V4移行弯曲：入颅前的最后一个急弯

临床意义： 介入操作中最困难的一段，导丝容易打折，需要高顺应性导丝；也是夹层的好发部位

3.4 V4段——颅内段（Intracranial segment）

范围： 枕骨大孔入颅至椎-基底动脉汇合处

特点：

  • 硬膜内走行
  • 在脑桥延髓沟处与对侧椎动脉汇合为基底动脉
  • 在汇合前发出脊髓前动脉（Anterior Spinal Artery）和小脑下后动脉（PICA）

临床意义： 此段病变（夹层、动脉瘤）可危及生命，需及时介入处理

椎动脉四段一览表

段 名称 范围 长度 临床意义
V1 横突孔前段 起点→C6横突孔 23cm 介入理想着陆区
V2 横突孔段 C6~C2横突孔 35cm 颈椎病压迫部位
V3 寰枢段 C2出口→枕骨大孔 23cm 迂曲，夹层好发
V4 颅内段 枕骨大孔→基底动脉 ~3cm 动脉瘤/夹层

四、功能作用

4.1 椎动脉的后循环供血功能

后循环（Posterior Circulation）供血范围：

  • 枕叶（视觉皮层）——大脑后动脉（PCA）
  • 小脑——小脑上动脉（SCA）、小脑前下动脉（AICA）、小脑下后动脉（PICA）
  • 脑干——基底动脉分支（桥支）
  • 内耳——迷路动脉（内听动脉）

血流量： 每侧椎动脉约100150 mL/min，双侧合计约200300 mL/min（占全脑15~20%）

4.2 锁骨下动脉窃血机制（Subclavian Steal Phenomenon）

正常情况：

  • 锁骨下动脉→椎动脉→基底动脉→大脑后动脉

窃血机制：

  • 当锁骨下动脉近端（椎动脉开口以近）狭窄或闭塞时
  • 患侧椎动脉压力降低
  • 对侧椎动脉的血液经基底动脉逆流至患侧椎动脉远端
  • 血流方向：基底动脉→对侧VA→患侧VA（逆流）→患侧锁骨下动脉远端

典型临床表现：

  • 上肢间歇性跛行：患侧上肢运动时出现无力、疼痛、苍白
  • 后循环缺血症状：
    • 头晕、眩晕（最常见）
    • 视物模糊、复视
    • 晕厥
    • 构音障碍、共济失调
  • 症状特点：患侧上肢运动时诱发（肌肉收缩增加远端需求，加剧窃血）

4.3 椎动脉与颈内动脉的侧支循环

  • 颈内动脉系统（前循环）与椎-基底动脉系统（后循环）在Willis环通过后交通动脉（PComA）相连
  • 当一侧ICA或MCA闭塞时，PComA可提供侧支代偿
  • 后循环对前循环的代偿能力有限，反之亦然

五、相关疾病

5.1 椎动脉起始部狭窄（Vertebral Artery Origin Stenosis, VAOS）

好发部位： 椎动脉从锁骨下动脉第一段发出处（V1段起点），左侧多见（约60%）

病因： 动脉粥样硬化是最主要原因（~90%），其次是动脉夹层、纤维肌发育不良

临床表现：

  • 后循环缺血：头晕、眩晕（最常见）、视物模糊、共济失调
  • 通常在患侧上肢运动时加重（合并窃血机制）
  • 可逆性后部白质脑病（PRES）样发作

评估方法：

  • CTA/MRA：V1段狭窄，可测量狭窄率（NASCET法）
  • DSA：金标准，可同时评估颅内代偿情况
  • TCD：评估颅内VA血流方向（逆向提示窃血）

5.2 锁骨下动脉狭窄/闭塞

病因： 动脉粥样硬化（最常见）、大动脉炎（Takayasu Arteritis，青年女性多见）

临床表现：

  • 患侧上肢血压降低（较对侧低>20 mmHg）
  • 桡动脉搏动减弱或消失
  • 上肢无力、间歇性跛行
  • 锁骨下动脉窃血综合征（见上文）

5.3 椎动脉夹层（Vertebral Artery Dissection）

病因：

  • 自发性（常伴纤维肌发育不良、FMD）
  • 创伤性（颈椎按摩、颈部手法治疗）
  • 动脉粥样硬化性

常见部位： V3段（寰枢段，最迂曲）和V1段（起始部）

临床表现：

  • 头颈部疼痛
  • 后循环缺血症状（Wallenberg综合征：小脑性共济失调、交叉性感觉障碍、构音障碍、眩晕）
  • Horner综合征（罕见）

影像学表现：

  • CTA/MRA：内膜瓣、双腔征、壁间血肿
  • DSA：“线样征”（string sign）、局限性扩张（珠链征）

5.4 胸廓出口综合征（Thoracic Outlet Syndrome, TOS）

定义： 锁骨下动脉（和/或臂丛神经）在胸廓出口（锁骨与第一肋骨之间）受压

三型：

类型 受压结构 临床表现
动脉型 TOS 锁骨下动脉第三段 患侧上肢疼痛、苍白、远端栓塞
神经型 TOS 臂丛神经 上肢麻木、疼痛（最常见）
静脉型 TOS 锁骨下静脉 患侧上肢肿胀（Paget-Schroetter综合征）

六、介入治疗方法

6.1 椎动脉起始部支架置入术（VAOS Stenting）

适应症：

  • 症状性V1段狭窄（NASCET ≥ 50%伴后循环缺血症状）
  • 狭窄率≥70%的无症状狭窄（高危患者）

入路选择：

  • 股动脉入路（最常用）：经桡动脉或肱动脉入路超选椎动脉
  • 桡动脉直接穿刺（右侧VAOS首选）：路径更直接

核心步骤：

  1. 导引导管置入锁骨下动脉（狭窄近端）
  2. 微导丝超选进入椎动脉真腔
  3. 保护伞（Distal Protection）置入V2段（远端保护）
  4. 球囊预扩张
  5. 支架置入（通常使用球囊扩张式支架如Express LD或Palmaz）
  6. 球囊后扩张
  7. 保护伞回收

支架选择：

类型 优点 缺点 适用场景
球囊扩张式 径向支撑力强、定位精确 刚性大、不能随血管弯曲 起始部短病变
自膨式 顺应性好、不易打折 定位相对困难 迂曲病变

再狭窄率： 椎动脉起始部支架术后再狭窄率约15~30%，与支架类型和患者基础疾病相关

6.2 锁骨下动脉支架置入术

适应症：

  • 锁骨下动脉狭窄 > 70%伴症状
  • 锁骨下动脉窃血综合征
  • 锁骨下动脉闭塞（慢闭开通）

手术要点：

  • 支架覆盖病变全长
  • 注意保护椎动脉开口（必要时同时处理VAOS）
  • 锁骨下动脉起始部病变：使用球囊扩张式支架
  • 中远段病变：可选用自膨式支架

6.3 椎动脉夹层的介入治疗

治疗原则：

  • 急性期：抗血小板/抗凝治疗
  • 保守治疗无效或加重：介入治疗

介入方案：

  • 支架置入术：多支架套叠（多层支架）或覆膜支架隔离夹层
  • 载瘤动脉闭塞术（Parent Vessel Occlusion, PVO）：仅在无法重建或对侧VA代偿良好的情况下

PVO 术前评估（BOT试验）：

  • 球囊临时闭塞VA，监测神经系统症状
  • 若患者能耐受30分钟闭塞而无症状，可行PVO
  • 若出现神经功能缺损，需重建或行颅外-颅内搭桥术

6.4 急性锁骨下动脉闭塞的介入治疗

急性LSA闭塞的病因：

  • 急性血栓栓塞（心源性或动脉源性）
  • 主动脉夹层累及锁骨下动脉

治疗策略：

  • 吸栓/取栓：ADAPT技术抽吸导管（如Penumbra ACE64）
  • 导管接触性溶栓（CDT）：rt-PA 局部溶栓
  • 支架取栓：如吸栓无效
  • 覆膜支架：夹层病变首选

七、总结要点

要点 内容
锁骨下动脉分段 第一段（椎VA/乳内动脉分支）、第二段（斜角肌后）、第三段（第一肋外缘）
椎动脉四段 V1（横突孔前）、V2（横突孔内）、V3（寰枢迂曲）、V4（颅内）
V1临床意义 介入治疗理想着陆区，粥样硬化好发部位
V3临床意义 最迂曲，夹层好发，介入操作困难
窃血机制 SCA近端狭窄→患侧VA逆流→上肢运动时后循环缺血
VAOS介入 股动脉/桡动脉入路，球囊扩张式支架，保护伞远端保护
椎动脉夹层 V3段最常见，抗血小板/支架置入治疗

下期预告

第四期：Willis环与颅底动脉侧支循环

  • Willis环的完整解剖（前交通动脉、后交通动脉）
  • 大脑动脉环的变异类型
  • 前循环与后循环的代偿机制
  • 烟雾病（ moyamoya）与侧支循环评估

参考文献

  • Gray’s Anatomy for Students, 4th Ed.
  • Bouthillier A, et al. Segmental anatomy of the vertebral artery. J Neurosurg 1996.
  • Berguer R, et al. Subclavian Steal Syndrome: Diagnosis and Treatment. J Vasc Surg.
  • JAMA Neurology: Vertebral Artery Origin Stenting Outcomes, 2024.
  • European Journal of Vascular and Endovascular Surgery: Subclavian Artery Disease, 2025.
  • 商品國, et al. Endovascular Treatment of Vertebral Artery Dissection. J Neurointerv Surg.