第六期：脑梗死与缺血性卒中#
Archive Date: 2026-03-30
Series: 脑血管讲义系列
Total Lectures: 8期
一、解剖与生理基础（B）#
1. 缺血性卒中的解剖分类#
缺血性卒中根据累及血管解剖分布，可分为前循环与后循环两大类：
| 循环 |
主要血管 |
供血区域 |
典型综合征 |
| 前循环（AC） |
ICA → MCA → ACA |
大脑半球前2/3 |
完全性ACVS、TACS |
| 后循环（PC） |
椎动脉→基底动脉→PCA |
脑干、小脑、枕叶 |
锁骨下盗血、POCS |
2. 脑血管解剖与侧支网络#
| 侧支等级 |
血管网络 |
开放条件 |
临床意义 |
| 一级侧支 |
Willis环（ACoA、PCoA） |
急性大血管闭塞 |
快速代偿 |
| 二级侧支 |
软脑膜吻合支 |
慢性狭窄 |
渐进性代偿 |
| 三级侧支 |
颅外-颅内吻合 |
慢性继发性改变 |
外科策略 |
3. 缺血半暗带的生理基础#
缺血级联反应时间轴：
| 时间窗口 |
病理生理事件 |
| 0-30分钟 |
能量耗竭、细胞去极化 |
| 30-60分钟 |
谷氨酸释放、钙超载 |
| 1-3小时 |
炎症反应、血脑屏障破坏 |
| 3-6小时 |
不可逆损伤、梗死核心形成 |
| >6小时 |
梗死不可逆，侧支循环决定预后 |
缺血半暗带（Ischemic Penumbra）：
- 定义：低灌注但尚存代谢活性的脑组织（CBF 10-20 ml/100g/min）
- 特征：电活动停止但结构完整
- 救治窗口：理论上6-24小时（取决于侧支）
- 治疗目标： 挽救半暗带，恢复血供
CBF (ml/100g/min)
│
50+ │ ═══════════════ 正常脑组织（功能正常）
│
20 │ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ 缺血半暗带（可挽救）
│ (Penumbra)
10 │ · · · · · · · · 梗死核心（不可逆）
│ (Core)
0 └──────────────────────────────────→ 时间
0 3 6 12 24h
4. 脑代谢与能量平衡#
| 指标 |
正常值 |
缺血阈值 |
不可逆损伤阈值 |
| CBF |
50-60 ml/100g/min |
<20 ml/100g/min |
<10 ml/100g/min |
| ATP |
充足 |
显著下降 |
耗竭 |
| pH |
7.35-7.45 |
降低（酸中毒） |
严重酸中毒 |
二、病理生理（P）#
1. 缺血性卒中的病因学分型（TOAST分型）#
| 分型 |
病因 |
比例（估计） |
| 大动脉粥样硬化（LAA） |
颅内/颅外大动脉硬化斑块 |
40-50% |
| 心源性栓塞（CE） |
房颤、心脏瓣膜、心肌病 |
20-30% |
| 小血管病（SVD） |
脂质透明样变、CSS |
15-25% |
| 其他明确病因（OE） |
夹层、血管炎、遗传性 |
5% |
| 不明原因（SUE） |
多种机制或隐源性 |
10-15% |
2. 缺血级联反应（Ischemic Cascade）#
| 阶段 |
分子事件 |
病理后果 |
| 能量衰竭 |
ATP耗竭→Na/K-ATP酶失活 |
细胞水肿 |
| 兴奋性毒性 |
谷氨酸过度释放→NMDA受体激活 |
钙超载 |
| 钙超载 |
细胞内Ca²⁺积聚 |
酶激活、ROS生成 |
| 氧化应激 |
ROS/RNS产生→脂质过氧化 |
膜损伤 |
| 炎症反应 |
小胶质细胞激活、TNF-α/IL-1β |
血脑屏障破坏 |
| 细胞凋亡 |
caspase级联激活 |
迟发性神经元死亡 |
3. 脑梗死的病理学演变#
| 时间 |
大体改变 |
镜下改变 |
| 0-6h |
无明显改变 |
神经元缺血改变（胞体收缩、核固缩） |
| 6-24h |
轻度肿胀 |
梗死中心区坏死，周围水肿 |
| 1-3天 |
明显肿胀、液化 |
中性粒细胞浸润、坏死 |
| 3-7天 |
梗死灶变软 |
泡沫巨噬细胞吞噬、开始机化 |
| 1-3周 |
液化囊腔形成 |
肉芽组织增生、胶质瘢痕 |
| >3周 |
囊腔形成、室管膜细胞覆盖 |
稳定期，胶质瘢痕包裹 |
4. 再灌注损伤#
| 类型 |
机制 |
临床意义 |
| 自由基损伤 |
O₂⁻、OH⁻、H₂O₂累积 |
加重神经元损伤 |
| 钙超载 |
再通后Ca²⁺大量内流 |
细胞毒性水肿 |
| 炎症放大 |
无复流现象（no-reflow） |
微血管功能障碍 |
| 血脑屏障破坏 |
基质金属蛋白酶（MMP）激活 |
出血转化 |
三、分子与影像学（M）#
1. 急性缺血性卒中的影像策略#
| 检查 |
目的 |
时间 |
优势 |
局限 |
| NCCT |
排除出血 |
0-10min |
快速、普及 |
不能识别早期缺血 |
| CTA |
大血管闭塞 |
10-15min |
快速识别LVO |
需对比剂 |
| CTP |
核心/半暗带 |
15-20min |
定量CBF/CBV |
需后处理 |
| MRI-DWI |
早期梗死 |
30min+ |
极高敏感性 |
耗时、禁忌多 |
| MRA |
颅内血管 |
— |
无创 |
假阳性 |
| DSA |
金标准 |
— |
精确评估 |
有创 |
2. ASPECTS评分（Alberta Stroke Program Early CT Score）#
评估方法： MCA供血区10个区域评分，每扣1分，总分10分
| 区域（双侧） |
解剖结构 |
| M1、M2、M3 |
MCA皮层分支区 |
| M4、M5、M6 |
MCA皮层分支区（较头端） |
| Caudate、Putamen、Internal Capsule |
深部灰质核团 |
| Insular cortex |
岛叶 |
评分标准：
- 10分：正常，CBF正常区域≥2/3 MCA供血区
- ≤7分：ASPECTS低，提示大面积核心梗死
- ≤6分：通常不符合取栓条件（需结合临床）
3. CTP参数与临床意义#
| 参数 |
定义 |
正常值 |
核心梗死阈值 |
半暗带阈值 |
| CBF |
脑血流量 |
50-60 ml/100g/min |
<30%对侧 |
<30-40%对侧 |
| CBV |
脑血容量 |
3-4 ml/100g |
<2.0 ml/100g |
正常或升高 |
| MTT |
平均通过时间 |
3-4秒 |
>8秒 |
延长 |
| Tmax |
时间到峰值 |
<2秒 |
>6秒 |
4-6秒 |
不匹配（mismatch）标准：
- 核心梗死体积小（CBF<30%对侧）
- 半暗带体积大（Tmax>6s）
- 不匹配比 ≥1.8 或 绝对体积 >15ml
4. DWI-FLAIR不匹配#
| 信号组合 |
解释 |
临床意义 |
| DWI高信号 + FLAIR低信号 |
卒中<4.5小时 |
超早期缺血性卒中 |
| DWI高信号 + FLAIR高信号 |
卒中>4.5小时 |
已超出溶栓时间窗 |
| DWI低信号 + FLAIR高信号 |
需排除其他病因 |
假性卒中 |
5. 分子标志物#
| 标志物 |
临床意义 |
时间窗 |
| GFAP |
出血转化预测 |
升高提示出血风险 |
| D-dimer |
血栓负荷、预后 |
高水平→不良预后 |
| NSE |
神经元损伤 |
迟发性升高 |
| S100B |
血脑屏障破坏 |
与梗死体积相关 |
| CRP |
炎症状态 |
长期风险评估 |
四、临床表现（R）#
1. 前循环缺血性卒中的临床表现#
| 综合征 |
责任血管 |
典型体征/症状 |
| TACS（全前循环） |
ICA近端或MCA近端 |
三联征：对侧偏瘫+同向偏盲+高级皮层功能障碍 |
| POCS（部分前循环） |
MCA分支或ACA |
二联征：偏瘫+偏盲或高级功能障碍 |
| LACS（腔隙性） |
穿支动脉 |
纯运动性偏瘫、感觉运动性卒中、构音障碍-笨拙手 |
| PACS（后循环） |
PCA |
仅皮层功能障碍或小脑体征 |
NIHSS评分要点：
| 项目 |
评分要点 |
| 意识（1a/1b/1c） |
清醒=0，嗜睡=1，昏睡=2，昏迷=3 |
| 凝视（2） |
正常=0，单侧凝视=1，双侧凝视=2 |
| 视野（3） |
正常=0，部分缺损=1，完全缺损=2 |
| 面瘫（4） |
无=0，轻=1，部分=2，完全=3 |
| 上肢运动（5） |
抬举10秒评分0-4 |
| 下肢运动（6） |
抬举5秒评分0-4 |
| 肢体共济（7） |
无=0，意向性=1，盲目=2 |
| 感觉（8） |
正常=0，轻度=1，严重=2 |
| 语言（9） |
正常=0，命名=1，沟通=2，哑=3 |
| 构音（10） |
正常=0，轻度=1，重度=2 |
| 忽视（11） |
无=0，1种=1，2种=2 |
2. 后循环缺血性卒中的临床表现#
| 综合征 |
解剖部位 |
典型特征 |
| Wallenberg |
延髓外侧 |
同侧面部+对侧身体感觉障碍、Horner征、球麻痹 |
| Millard-Gubler |
脑桥基底部 |
同侧展神经瘫+对侧偏瘫 |
| Weber |
中脑脚底 |
同侧动眼神经瘫+对侧偏瘫 |
| Locked-in |
脑桥腹侧 |
四肢瘫+意识保留+眼球垂直运动保留 |
| 基底动脉尖 |
中脑+丘脑 |
嗜睡+眼位异常+视野缺损 |
3. 卒中进展（Stroke Evolution）#
| 类型 |
机制 |
临床特征 |
| 早期进展 |
血栓蔓延、侧支失败 |
发病6h内加重 |
| 迟发进展 |
脑水肿、继发性损伤 |
发病24-72h |
| 出血转化 |
再灌注损伤 |
症状突然加重+意识障碍 |
4. 特殊临床场景#
醒后卒中（Wake-up Stroke）：
- 定义：入睡时无缺损，起床后发现症状
- 约占全部缺血性卒中的15-25%
- 评估策略：DWI-FLAIR不匹配或多模态CT
假性卒中（Pseudo-stroke）：
- 代谢性：低血糖、低钠血症
- 癫痫：Todd麻痹
- 偏头痛：偏瘫型偏头痛
- 转换障碍
五、治疗原则（C）#
1. 急性期再灌注治疗时间窗#
| 治疗方式 |
时间窗 |
纳入标准 |
证据 |
| rt-PA静脉溶栓 |
4.5小时 |
NIHSS、CT排除出血 |
ECASS III |
| 替奈普酶（TNK） |
4.5小时 |
同rt-PA |
Norther-TEMPO |
| 机械取栓（MT） |
6小时（前循环） |
LVO+ASPECTS≥6 |
HERMES |
| 机械取栓（MT） |
6-24小时 |
LVO+核心/半暗带不匹配 |
DAWN、DEFUSE 3 |
2. 静脉溶栓#
rt-PA（阿替普酶）方案：
| 参数 |
标准剂量 |
注意事项 |
| 剂量 |
0.9 mg/kg（最大90mg） |
10%团注，90%滴注1h |
| 时间窗 |
发病4.5小时内 |
以症状出现时间计算 |
| 年龄上限 |
无上限 |
≥80岁不增加出血风险 |
| 血压管理 |
<185/110 mmHg |
溶栓前需控制 |
| 绝对禁忌 |
出血、近期手术、严重卒中 |
需严格筛查 |
替奈普酶（Tenecteplase）优势：
- 单次静注（无需泵）
- 纤维蛋白特异性更高
- 0.25 mg/kg（尚未广泛获批）
3. 机械取栓（Mechanical Thrombectomy）#
目标血管（Target Occlusion）：
- ICA颈内动脉
- MCA M1段
- 颅内椎动脉
- 基底动脉
患者筛选标准（EXTENDED TIME WINDOW）：
| 标准 |
6小时内 |
6-24小时（DAWN标准） |
| 年龄 |
≥18岁 |
18-80岁 |
| 入院NIHSS |
≥6分 |
10-25分 |
| ASPECTS |
≥6分 |
≥6分（部分研究≥5） |
| 核心梗死 |
小-中等 |
临床-影像不匹配 |
| 时间 |
6小时内 |
6-24小时 |
取栓技术：
| 技术 |
特点 |
| ADAPT |
直接抽吸导管到位抽吸 |
| Solumbra |
支架取栓+抽吸导管配合 |
| BADDASS |
球囊导引导管+双抽吸 |
4. 急性期内科治疗#
| 治疗 |
方案 |
证据 |
| 抗血小板 |
阿司匹林160-300mg（溶栓后24h再用） |
CAST、IST |
| 他汀 |
尽早高强度他汀（阿托伐他汀80mg） |
改善功能预后 |
| 降压 |
溶栓后<180/105mmHg；非溶栓<220/120mmHg |
避免再灌注损伤 |
| 血糖 |
目标7.8-10 mmol/L |
避免低血糖 |
| 体温 |
目标<37.5℃ |
发热加重预后 |
| 吞咽筛查 |
24h内完成 |
预防肺炎 |
5. 卒中单元与康复#
| 内容 |
时机 |
内容 |
| 康复评估 |
24-48h内 |
运动、感觉、语言、吞咽 |
| 早期康复 |
24-48h生命体征稳定后 |
被动关节活动、床上坐起 |
| 言语治疗 |
尽早 |
失语、构音障碍 |
| 高压氧 |
选择性 |
大面积梗死不作为首选 |
6. 二级预防#
| 策略 |
具体方案 |
| 抗血小板 |
阿司匹林/氯吡格雷/双抗（根据TOAST分型） |
| 他汀 |
高强度他汀，目标LDL<1.8 mmol/L |
| 降压 |
目标<140/90mmHg（发病1周后启动） |
| 房颤抗凝 |
NOAC优先（利伐沙班、达比加群等） |
| 生活方式 |
戒烟、限酒、减重、运动 |
| 颈动脉干预 |
症状性颈动脉狭窄≥70%→CEA或CAS |
六、第六期总结：四字口诀#
| 要点 |
记忆口诀 |
| TOAST分型 |
大动脉、心源、小血管、其他、不明 |
| 缺血级联 |
能量→兴奋毒性→钙超载→氧化→炎症→凋亡 |
| 时间窗 |
溶栓4.5h，取栓6-24h |
| ASPECTS |
MCA10区，10分正常，≤7分低，≤6分不取栓 |
| CTP不匹配 |
CBF低+CBV正常=半暗带，不匹配比≥1.8 |
| DWI-FLAIR |
高-低=<4.5h，高-高=>4.5h |
| NIHSS |
面凝视视野，上下肢运动，感觉语言忽视 |
| rt-PA |
0.9mg/kg，10%团注，90%滴注1h |
七、下期预告#
第七期：脑出血与蛛网膜下腔出血
- 脑出血的病因与影像诊断
- 急性期血压管理与止血策略
- 蛛网膜下腔出血的早期识别与再出血预防
上白泽慧音 · 2026-03-30