第九期：卒中监护与急性期管理#
Archive Date: 2026-04-03
Series: 脑血管讲义系列
Total Lectures: 9期
一、解剖与生理基础（B）#
1. 卒中单元的解剖学架构#
卒中单元（Stroke Unit）是针对急性脑血管病患者的专属监护与治疗空间，其核心架构涉及以下解剖与功能分区：
| 分区 |
功能定位 |
关键设备配置 |
| 急诊评估区 |
快速分流、影像决策 |
NCCT、CTA、检验point-of-care |
| 重症监护区（SCU） |
神经重症、血流动力学不稳定 |
有创ICP监护、脑电图、床旁超声 |
| 半监护区（Step-down） |
病情趋稳、并发症预防 |
心电监护、吞咽评估套件 |
| 康复早期介入区 |
48-72小时后启动 |
物理治疗、言语治疗 |
| 卒中绿道（Green Channel） |
时间窗内溶栓/取栓直达 |
专属影像/导管室 |
2. 血脑屏障在急性期的生理意义#
急性缺血性卒中后，血脑屏障（BBB）经历动态破坏过程，是急性期管理的重要生理基础：
| 时相 |
BBB状态 |
病理意义 |
影像对应 |
| 0-30分钟 |
紧密连接完整 |
ATP耗竭，离子失衡 |
CT无强化 |
| 30分钟-3小时 |
早期渗漏 |
内皮收缩、基底膜暴露 |
T1+C轻度强化 |
| 3-6小时 |
广泛破坏 |
血管源性水肿开始 |
FLAIR高信号 |
| 6-24小时 |
严重破坏 |
出血性转化风险 |
SWI低信号、红海边 |
| 24-72小时 |
继发性炎症 |
继发性损伤高峰 |
增强MRI环形强化 |
3. 急性期脑血流自动调节机制#
脑血流自动调节（CA）是急性期血压管理的核心生理依据：
自动调节曲线（Landis图）：
CBF ↑
│ ┌── 脑高灌注（出血风险）
│ │
│ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┼── 上限（MAP ~150mmHg）
│ ┇┇┇┇┇┇┇┇┇┇┇┇┇┇┇┇ │ 慢性高血压者上调
│ ████████████████ │ 正常自动调节平台
│ ████████████████ │
│ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┼── 下限（MAP ~50mmHg）
│ │ 急性缺血时右移
│ │
└────────────────────┴── CBF ↓
正常MAP范围：50-150 mmHg（慢性高血压患者上调）
| 临床意义 |
具体表现 |
| 下限保护 |
MAP≥50mmHg维持基本灌注；低于此值出现灌注衰竭 |
| 上限风险 |
MAP>150mmHg有高灌注损伤风险（尤其再灌注后） |
| 缺血右移 |
慢性高血压患者CA曲线右移，需更高血压维持灌注 |
| 急性期目标 |
溶栓/取栓后BP<185/110mmHg；避免MAP骤降>20% |
4. 神经血管耦合的急性期变化#
| 耦合机制 |
正常状态 |
急性缺血状态 |
| 代谢-血流耦合 |
局部代谢↑→血流↑ |
耦合失调，代谢需求↑但血流↓ |
| 神经元-胶质耦合 |
星形胶质细胞调节微循环 |
AQP4极性丧失，水代谢失衡 |
| 内皮-平滑肌耦合 |
NO介导血管舒张 |
内皮损伤，ET-1/NO失衡→血管痉挛 |
二、病理生理基础（P）#
1. 急性缺血级联反应的病理时间线#
急性缺血级联反应（以MCA闭塞为例）：
0-30min ─── ATP耗竭 → 离子泵停止 → 细胞去极化
↓
30min-1h ─── 兴奋性氨基酸（谷氨酸）大量释放
↓ ├─ NMDA受体激活 → Ca²⁺内流
↓ ├─ 细胞毒性水肿
↓ └─ 无氧代谢 → 乳酸堆积
↓
1-6h ─── 炎症反应启动
↓ ├─ IL-1β、TNF-α释放
↓ ├─ 白细胞浸润
↓ └─ 自由基爆发（O₂⁻、OH·）
↓
6-24h ─── 梗死核心扩展 + 半暗带恶化
↓ ├─ 炎症级联放大
↓ ├─ 血脑屏障破坏（BBB）
↓ └─ 出血性转化风险
↓
24-72h ─── 继发性损伤高峰
↓ ├─ 氧化应激持续
↓ ├─ 细胞凋亡（caspase-3激活）
↓ └─ 脑水肿高峰期（Vasogenic为主）
↓
3-7d ─── 吞噬期
↓ └─ 小胶质细胞/巨噬细胞清除坏死组织
↓
7-14d ─── 胶质增生 → 囊性空洞形成
2. 急性期脑水肿的分型与管理#
| 水肿类型 |
机制 |
出现时间 |
影像特征 |
治疗原则 |
| 细胞毒性水肿 |
Na⁺/K⁺-ATPase衰竭，细胞肿胀 |
0-6小时 |
DWI高信号，ADC低信号 |
维持渗透压梯度 |
| 血管源性水肿 |
BBB破坏，血浆蛋白外渗 |
6-24小时 |
FLAIR脑白质高信号 |
降压、减轻BBB破坏 |
| 间质性水肿 |
脑室系统梗阻，CSF外渗 |
梗阻后 |
脑室周围FLAIR高信号 |
解除梗阻 |
| 渗透性水肿 |
渗透压失衡（低钠等） |
低钠后 |
灰白质均累及 |
纠正渗透压 |
3. 出血性转化的病理机制#
| 分类依据 |
类型 |
发生率 |
机制 |
| ECASS分型 |
HI1（点状出血） |
15-20% |
梗死区内渗出 |
|
HI2（融合性出血） |
5-10% |
梗死区融合性渗出 |
|
PH1（血肿<30%梗死区） |
3-5% |
血管壁完整性丧失 |
|
PH2（血肿>30%梗死区） |
2-3% |
严重BBB破坏 |
| 时间窗 |
早期（<24h） |
更常见 |
再灌注损伤+BBB破坏 |
|
延迟（3-7d） |
少见 |
继发性炎症+新生血管 |
4. 急性期应激反应与交感激活#
| 病理事件 |
神经内分泌机制 |
临床后果 |
| 急性交感风暴 |
蓝斑-交感系统激活→NE↑→BP↑HR↑ |
血压波动、心律失常 |
| 应激性高血糖 |
皮质醇+胰高血糖素+IR |
加重缺血损伤、血糖管理重要 |
| 应激性心肌损伤 |
交感激活→冠脉痉挛→cTnI↑ |
Takotsubo样心肌抑制 |
| 免疫抑制 |
卒中诱导免疫抑制（SIDS） |
感染风险↑（尤其是肺炎） |
三、分子与监测技术（M）#
1. 急性期核心监护参数体系#
| 监护类别 |
具体参数 |
目标范围 |
监测频率 |
| 血流动力学 |
BP（有创动脉压） |
见下表 |
持续 |
|
HR |
60-100 bpm |
持续 |
|
CVP |
2-8 mmHg |
每4h |
| 呼吸 |
SpO₂ |
≥94% |
持续 |
|
PaO₂ |
80-100 mmHg |
每6h |
|
PaCO₂ |
35-45 mmHg |
每6h |
| 体温 |
核心温度 |
<37.5℃ |
每4h |
| 代谢 |
血糖 |
7.8-10.0 mmol/L |
每2-4h |
|
电解质（Na/K） |
Na 135-145，K 3.5-5.0 |
每日 |
| 神经监测 |
GCS/NIHSS |
稳定或改善 |
每4h |
|
ICP（如适用） |
<22 mmHg |
持续 |
|
CPP（如适用） |
60-70 mmHg |
持续 |
2. 急性期血压管理的分层目标#
| 临床情境 |
血压目标 |
时间窗口 |
理由 |
| 未溶栓/未取栓 |
<185/110 mmHg |
入院24h |
减少出血转化风险 |
| rt-PA溶栓前 |
<185/110 mmHg |
溶栓前 |
溶栓安全性要求 |
| rt-PA溶栓后 |
<180/105 mmHg |
溶栓后24h |
减少溶栓后出血 |
| 取栓术中 |
MAP≥70mmHg |
术中 |
维持远端灌注 |
| 取栓术后 |
BP<180/105 mmHg |
术后24h |
预防高灌注损伤 |
| 出血性卒中 |
MAP<130 mmHg |
入院24h |
减少血肿扩大 |
| 急性高血压脑病 |
MAP降至正常-20% |
2-4h |
逐步降压，避免CPP骤降 |
3. 急性期血清生物标志物#
| 标志物 |
检测时间窗 |
正常值 |
临床意义 |
| D-dimer |
发病6h后升高 |
<0.5 μg/ml |
纤溶亢进、出血转化风险 |
| NSE |
24-72h达峰 |
<17 μg/L |
神经元损伤，定量梗死体积 |
| S100B |
6-12h达峰 |
<0.1 μg/L |
血脑屏障破坏、预后评估 |
| GFAP |
6-24h升高 |
<0.02 μg/L |
星形胶质细胞损伤（CAA相关） |
| IL-6 |
3-6h升高 |
<5 pg/ml |
炎症强度、预后不良标志 |
| cTnI |
12-24h升高 |
<0.04 ng/ml |
应激性心肌损伤（卒中-心脏轴） |
| BNP/NT-proBNP |
发病24h内 |
<100/300 pg/ml |
心功能评估、心源性栓塞 |
| 血糖 |
即时 |
7.8-10.0 mmol/L |
高血糖加重缺血损伤 |
4. 床旁神经功能评估工具#
| 评估工具 |
评估内容 |
评分范围 |
急性期应用 |
| NIHSS |
11项神经功能 |
0-42分 |
入院评估、疗效评价金标准 |
| GCS |
睁眼+语言+运动 |
3-15分 |
意识障碍程度、判断预后 |
| mRS |
残疾程度 |
0-6分 |
出院/90天功能预后 |
| Barthel Index |
日常生活能力 |
0-100分 |
长期功能评估 |
| FOUR评分 |
替代GCS（插管患者） |
0-16分 |
ICU气管插管患者 |
| APACHE-II |
危重症评分 |
0-71分 |
入住ICU评估 |
NIHSS各维度快速记忆：
意识（2分）+ 凝视（2分）+ 视野（3分）
+ 面瘫（3分）+ 上肢（4分）+ 下肢（4分）
+ 共济失调（2分）+ 感觉（2分）+ 语言（3分）
+ 构音（2分）+ 忽视（2分）= 27分（注意+不看+记忆）
实际NIHSS共11项27小项，满分42分
5. 颅内压与脑灌注压监测#
| 参数 |
正常值 |
异常阈值 |
干预措施 |
| ICP |
5-13 mmHg |
>22 mmHg=需干预 |
床头抬高、甘露醇、高渗盐 |
| CPP=MAP-ICP |
70-100 mmHg |
<60 mmHg=低灌注 |
升压、补液 |
| PCO₂ |
35-45 mmHg |
>45=血管扩张↑ICP |
轻度过度通气（短期） |
| 颈静脉球氧饱和度（SjO₂） |
55-75% |
<50%=低灌注；>85%=高灌注 |
调整CPP |
四、临床表现与急性期管理（R）#
1. 急性期气道与呼吸管理#
| 临床情况 |
评估标准 |
管理策略 |
| 无气道保护 |
GCS≤8分、咽反射消失 |
气管插管（24-48h内评估拔管） |
| 呼吸衰竭 |
SpO₂<94%、PaO₂<80mmHg |
氧疗→无创通气→有创通气 |
| 神经源性肺水肿 |
粉红色泡沫痰、SpO₂急剧下降 |
呼气末正压（PEEP）、避免液体正平衡 |
| 误吸风险 |
吞咽障碍筛查阳性 |
禁食、NGT/OGT管饲 |
| 肺栓塞 |
突发SpO₂↓、HR↑、呼吸困难 |
CTPA确诊、低分子肝素抗凝 |
2. 急性期体温管理#
| 体温水平 |
定义 |
管理策略 |
| 正常 |
36-37.5℃ |
无需干预 |
| 发热 |
>37.5℃ |
退热剂（对乙酰氨基酚）、物理降温 |
| 高热 |
>38.5℃ |
积极降温，目标<37.5℃ |
| 亚低温 |
32-35℃（研究阶段） |
血管内/体表降温设备（难治性高热） |
| 发热原因排查 |
优先级 |
| 感染（肺炎、尿路感染、血流感染） |
最高 |
| 深静脉血栓 |
排查 |
| 卒中后发热（下丘脑损伤） |
鉴别 |
| 药物热 |
鉴别 |
3. 急性期血糖管理方案#
血糖管理流程：
血糖检测
↓
├─ <3.9 mmol/L（低血糖）→ 50%GS 20-40ml iv → 复测
│
├─ 3.9-7.8 mmol/L（目标下限）→ 维持观察
│
├─ 7.8-10.0 mmol/L（目标区间）→ 基础胰岛素
│
└─ >10.0 mmol/L（高血糖）→ 胰岛素调整
↓
复测Q2-4h
| 特殊情况 |
血糖控制目标 |
说明 |
| 溶栓/取栓患者 |
7.8-10.0 mmol/L |
避免低血糖加重缺血 |
| 重症患者 |
7.8-10.0 mmol/L |
强化控制（<7.8）增加低血糖风险 |
| 糖尿病患者 |
个体化，适度放宽 |
避免酮症，避免低血糖 |
| 老年人 |
7.8-12.0 mmol/L |
避免低血糖相关跌倒/意识障碍 |
4. 吞咽困难筛查与营养管理#
| 评估工具 |
筛查内容 |
阳性标准 |
| 饮水试验（WST） |
3oz水一次咽下 |
呛咳、哽咽、湿性发声→GUSS评分 |
| GUSS评分 |
初步+饮水测试 |
<12分=吞咽困难 |
| 纤维内镜评估（FEES） |
金标准（直接观察） |
声带麻痹、渗漏、误吸 |
| 视频荧光透视（VFSS） |
动态吞咽造影 |
咽部残留、误吸程度 |
| 营养支持方案 |
适用情况 |
实施方式 |
| 经口进食 |
GUSS≥12分，饮水试验通过 |
糊状饮食/增稠剂 |
| NGT（鼻胃管） |
短期（<4周）吞咽障碍 |
鼻饲，床头抬高30° |
| PEG（胃造瘘） |
长期（>4周）吞咽障碍 |
长期肠内营养首选 |
| 肠外营养（TPN） |
肠内不耐受、禁忌 |
仅作为补充 |
5. 急性期常见并发症识别#
| 并发症 |
早期征象 |
诊断 |
预防/治疗 |
| 肺炎（吸入性） |
发热、咳痰、SpO₂↓ |
胸片、CRP、PCT |
床头抬高、口腔护理、吞咽评估 |
| 尿路感染 |
发热、尿浑浊、WBC↑ |
尿常规+培养 |
避免长期留置导尿 |
| DVT/PE |
下肢肿痛、胸闷、SpO₂↓ |
超声/CTPA |
低分子肝素、间歇充气加压（IPC） |
| 应激性溃疡 |
黑便、贫血、血压↓ |
胃液潜血、HB↓ |
PPI预防（重症）、H2受体拮抗剂 |
| 压疮 |
骨突处皮肤红斑/破损 |
临床查体 |
2h翻身、减压床垫 |
| 脑积水 |
意识下降、头痛、呕吐 |
CT |
脑室外引流（EVD） |
| 癫痫 |
局灶/全面发作 |
EEG（必要时） |
预防性抗癫痫（争议），发作后治疗 |
| 肩关节半脱位 |
肩部变形、疼痛 |
临床+X线 |
早期良肢位、吊带支持 |
五、治疗原则（C）#
1. 急性期总体治疗框架#
急性缺血性卒中治疗框架（发病24h内）：
入院 → ABC评估（气道/呼吸/循环）
↓
急诊NCCT（<25min）→ 排除出血
↓
评估溶栓（0-4.5h）/ 取栓（0-6h/扩大窗）
↓
┌────────────────────────────────────────┐
│ 溶栓决策：rt-PA 0.9mg/kg（max 90mg） │
│ → 10% bolus，90% iv pump 60min │
│ 排除：BP>185/110、3h内脑出血史 │
└────────────────────────────────────────┘
↓
┌────────────────────────────────────────┐
│ 取栓决策：LVO（ICA/MCA M1/BASILAR） │
│ → 抽吸或支架取栓，首过效应=成功 │
│ → 术后BP<180/105mmHg │
└────────────────────────────────────────┘
↓
卒中单元监护（24-72h）
├─ BP管理（目标分层）
├─ 体温管理（<37.5℃）
├─ 血糖管理（7.8-10.0 mmol/L）
├─ 吞咽评估（24h内）
└─ 早期康复（48-72h）
↓
二级预防启动（24-48h内）
├─ 抗血小板（阿司匹林/氯吡格雷）
├─ 他汀（高强度，阿托伐他汀40-80mg）
└─ 危险因素干预（房颤抗凝、血压管理）
2. 溶栓后出血转化监测流程#
| 时间节点 |
监测内容 |
干预阈值 |
| 溶栓即刻 |
穿刺点止血、BP首测 |
BP>185/110则降压 |
| 溶栓后1h |
NIHSS每30min、穿刺点 |
NIHSS↑4分=复查CT |
| 溶栓后6h |
血压监测Q1h、神经评估Q2h |
症状变化立即CT |
| 溶栓后24h |
复查NCCT（或MRI）、启动抗血小板 |
出血证据→停rt-PA |
| 溶栓后24-48h |
血常规（HB/HCT）、凝血功能 |
HB↓>2g/dL=隐匿出血 |
3. 急性期重症监护治疗策略#
| 治疗目标 |
具体措施 |
目标值 |
| 维持脑灌注 |
MAP≥80mmHg、ICP<22mmHg、CPP≥60mmHg |
MAP≥80 |
| 控制脑水肿 |
床头抬高30°、甘露醇0.25-1g/kg、高渗盐（3%NaCl） |
渗透压295-320mOsm/kg |
| 预防惊厥 |
左乙拉西坦500-1000mg bid（高危患者） |
脑电图监测（重症） |
| 预防误吸 |
NGT禁食、口腔护理、口腔吸引 |
吞咽评估阴性方可经口 |
| 预防DVT |
IPC+LMWH（48h后出血稳定） |
充分抗凝 |
| 血压管理 |
分层目标（见前述M节） |
达标分层 |
4. 神经保护与急性期药物原则#
| 药物类别 |
代表药物 |
急性期应用 |
证据级别 |
| 抗血小板 |
阿司匹林 |
溶栓后24h启用（非溶栓立即） |
IA |
|
氯吡格雷 |
阿司匹林不耐受或小卒中CHANCE/DASP |
IB |
| 他汀类 |
阿托伐他汀 |
高强度（40-80mg），早期启用 |
IB |
| 降压药 |
乌拉地尔/尼卡地平 |
急性期可控降压 |
根据血压目标 |
| 神经保护 |
依达拉奉（右莰醇） |
自由基清除，上市国家使用 |
部分获益（日本/中国） |
| 中药注射剂 |
银杏叶、血栓通 |
国内使用，证据级别低 |
待验证 |
| 扩容治疗 |
右旋糖酐 |
不推荐（增加心衰风险） |
III |
5. 早期康复介入原则#
| 介入时间 |
康复内容 |
禁忌/注意事项 |
| 0-24h |
良肢位摆放、体位变换、被动关节活动 |
昏迷（GCS<8）者仅被动活动 |
| 24-48h |
床上坐起、呼吸训练、言语早期评估 |
NIHSS>16分者慎重 |
| 48-72h |
床边站立（病情稳定者）、作业治疗评估 |
坐位BP稳定>100/60mmHg |
| 3-7d |
步行训练、物理治疗、言语治疗（ST） |
循序渐进，监测SpO₂ |
| 1-2周 |
综合康复、ADL训练 |
出院前mRS评估 |
6. 二级预防急性期启动时机#
| 干预措施 |
启动时机 |
具体方案 |
| 抗血小板 |
非溶栓：立即；溶栓：24h后无出血 |
阿司匹林100-300mg→100mg/d |
| 抗凝（房颤） |
14-21d（大面积梗死延迟） |
DOAC优于华法林 |
| 他汀 |
24h内（LDL-C>2.6或有动脉粥样硬化证据） |
高强度他汀 |
| 降压 |
24h后稳定（BP<160/100mmHg） |
目标BP<130/80mmHg |
| 血糖 |
立即监测，纠正高/低血糖 |
目标HbA1c<7% |
| 戒烟 |
立即教育+尼古丁替代 |
避免突然戒烟（卒中72h内） |
六、第九期总结：六字口诀#
| 要点 |
记忆口诀 |
| 急性期BP分层 |
溶前<185/110，溶后<180/105，取栓<180/105 |
| 脑水肿分型 |
胞毒（早）→血管（迟）→间质→渗透 |
| 出血转化（ECASS） |
HI1/HI2点融合，PH1/PH2>30% |
| NIHSS满分 |
11项27小项，满分42（注意：不看+记忆） |
| ICP/CPP |
ICP<22，CPP≥60，MAP-ICP |
| 卒中后血糖 |
7.8-10.0，急性期不强化 |
| 吞咽评估 |
饮水试验→GUSS评分→FEES金标准 |
| 康复启动时机 |
0-24h良肢位，48-72h床边训练 |
七、下期预告#
第十期：脑血管病的外科与介入治疗
- 颈动脉内膜切除术（CEA）与颈动脉支架（CAS）的适应证与比较
- 急性缺血性卒中机械取栓术的技术要点
- 脑出血的手术治疗（开颅、微创、内镜）
- 颅内动脉瘤的血管内治疗（弹簧圈、支架辅助、血流导向装置）
上白泽慧音 · 2026-04-03