第九期：卒中监护与急性期管理#
Archive Date: 2026-04-07
Series: 脑血管讲义系列
Total Lectures: 9期
一、解剖与生理基础（B）#
1. 卒中单元的组成与架构#
卒中单元（Stroke Unit）是改善卒中预后的核心平台，其本质是多学科协作的专门监护空间：
| 组成要素 |
核心内容 |
作用 |
| 专用病房 |
床位旁监测设备、早期活动空间 |
连续监护与安全活动 |
| 多学科团队 |
神经内科/外科、护理、康复、营养、临床药师 |
全面管理 |
| 监护设备 |
心电、血压、血氧、体温（有创颅内压可选） |
实时生理监测 |
| 康复设施 |
作业治疗、言语治疗、物理治疗 |
早期床边康复 |
| 成像设施 |
CT/MRI靠近或可移动 |
快速影像决策 |
2. 急性期脑生理的三个关键窗口#
卒中后时间窗口与病理生理：
0-4.5小时 ──────────────────────────────────────────────────→ 溶栓时间窗（rt-PA）
↓
├─ ATP耗竭（<30分钟）
├─ 兴奋性氨基酸释放（谷氨酸↑，30-60分钟）
└─ 钙离子内流 → 细胞毒性水肿
0-6小时 ──────────────────────────────────────────────────→ 机械取栓时间窗（特定患者可延至24h）
↓
├─ 缺血半暗带存在（CBF 10-20 ml/100g/min）
└─ 核心梗死周围组织尚存活
24-72小时 ───────────────────────────────────────────────→ 血脑屏障破坏与血管源性水肿高峰期
↓
├─ 再灌注损伤风险
└─ 出血性转换风险
3. 急性期血流动力学关键参数#
| 参数 |
正常范围 |
卒中急性期目标 |
意义 |
| MAP（平均动脉压） |
70-100 mmHg |
维持>80-90 mmHg |
保证脑灌注压（CPP=MAP-ICP） |
| CPP（脑灌注压） |
60-160 mmHg（成人） |
维持>60 mmHg |
ICP高时需维持更高MAP |
| ICP（颅内压） |
5-15 mmHg（仰卧位） |
<22 mmHg |
>22 mmHg需积极干预 |
| 脑组织氧合（PbtO₂） |
20-35 mmHg |
维持>15-20 mmHg |
局部氧合监测（重症） |
| 颈静脉球氧饱和度（SjvO₂） |
55-75% |
>50% |
全脑氧供需平衡 |
4. 急性期体温调节的解剖生理基础#
| 结构 |
功能 |
卒中后异常 |
| 下丘脑（视前区） |
体温调定点（37°C） |
卒中后常出现中枢性发热 |
| 脑干（网状结构） |
体温调节整合 |
损伤可致高热不退 |
| 前列腺素E2 |
发热介质 |
介导感染性/非感染性发热 |
二、病理生理基础（P）#
1. 急性期脑水肿的发生机制#
| 水肿类型 |
机制 |
发生时间 |
影像特点 |
| 细胞毒性水肿 |
Na⁺/K⁺-ATPase衰竭，细胞内水潴留 |
0-6小时（DWI阳性） |
DWI高信号，ADC低信号 |
| 血管源性水肿 |
BBB破坏，蛋白质渗出至间质 |
6小时-数天 |
FLAIR高信号，ADC高信号 |
| 缺血性充血 |
再通后过度灌注 |
再通后24-72h |
CT高密度，CTP过度灌注 |
| 出血性转化 |
缺血损伤血管壁破裂 |
溶栓/取栓后12h-5d |
CT混合高密度 |
2. 急性期血压调控的病理生理学#
卒中后血压升高的代偿意义与风险：
↑ 升高因素：
├─ Cushing反射（ICP↑→BP代偿性升高）
├─ 应激反应（交感神经激活）
├─ 低氧血症刺激
└─ 疼痛/焦虑
升高代偿价值：
└─ 维持脑灌注（尤其狭窄远端）
升高风险：
├─ 心脏负担（心源性猝死↑）
├─ 血肿扩大（出血性卒中）
└─ 再灌注损伤加重
降压目标：
├─ 溶栓前：<185/110 mmHg（需谨慎平衡）
└─ 溶栓后：<180/105 mmHg（24小时内）
3. 急性期高血糖的病理损害#
| 机制 |
后果 |
临床证据 |
| 乳酸酸中毒 |
加重缺血半暗带损害 |
高血糖溶栓预后差 |
| 氧化应激↑ |
内皮功能障碍 |
微血管损伤 |
| BBB破坏加重 |
出血性转换风险↑ |
糖尿病患者溶栓后sICH↑ |
| 渗透压波动 |
脑水肿加重 |
血糖剧烈波动危害更大 |
4. 急性期发热的病理影响#
| 发热机制 |
病理后果 |
干预阈值 |
| 感染性发热（肺/尿路） |
代谢↑、氧耗↑、卒中预后差 |
>37.5°C需排查感染 |
| 中枢性发热 |
下丘脑损伤，无感染灶，高热持续 |
>38°C需物理/药物降温 |
| 深静脉血栓相关 |
血液瘀滞→血栓风险↑ |
预防性抗凝 |
5. 缺血级联反应的时序性病理#
缺血级联反应时间轴：
0-30分钟：ATP耗竭 → Na⁺/K⁺-ATPase障碍
↓
30-60分钟：兴奋性氨基酸（谷氨酸）大量释放
↓
30-90分钟：钙离子内流（NMDA/AMPA通道激活）
↓
1-3小时：花生四烯酸代谢产物↑ → 自由基大量产生
↓
3-6小时：炎症反应启动（IL-1β、TNF-α、ICAM-1）
↓
6-24小时：细胞凋亡基因激活（caspase-3级联）
↓
24-72小时：BBB破坏 → 血管源性水肿
↓
数天-数周：神经再生与重塑（部分功能恢复基础）
三、分子与影像学（M）#
1. 急性期监护的影像评估时机#
| 影像检查 |
时机 |
目的 |
| NCCT |
入院即刻 |
排除出血、初步定位 |
| CTA |
入院<25分钟 |
识别大血管闭塞（LVO） |
| CTP或多模态MRI |
入院<25分钟 |
核心/半暗带评估 |
| NCCT（复查） |
溶栓/取栓后24h |
排除出血转化 |
| MRI-DWI |
溶栓后24h或症状恶化时 |
精确梗死体积 |
2. 监护中的生物标志物#
| 标志物 |
检测时间 |
临床意义 |
| NSE（神经元特异性烯醇化酶） |
卒中后24-72h |
神经元损伤程度 |
| S100B |
0-72h |
胶质细胞损伤、血脑屏障通透性 |
| GFAP（胶质纤维酸性蛋白） |
0-24h（出血性卒中） |
星形胶质细胞损伤 |
| D-二聚体 |
入院时 |
血栓负荷、预后评估 |
| 高敏CRP（hs-CRP） |
入院及随访 |
炎症程度、卒中复发风险 |
| 乳酸 |
动态监测 |
组织低灌注/感染鉴别 |
3. 颅内压监测技术#
| 技术 |
正常值 |
适应证 |
局限 |
| 有创脑室内ICP（EVD） |
<22 mmHg |
重症脑水肿、脑积水 |
感染风险（5-10%） |
| 有创脑实质ICP（光纤探头） |
<22 mmHg |
无法行脑室穿刺时 |
零点漂移 |
| 经颅多普勒（TCD） |
舒张期血流评估 |
无创筛查CPP |
操作者依赖 |
| 瞳孔监测（间接） |
等大等圆，光反射（+） |
ICP危象间接征象 |
非定量 |
| 视神经鞘超声（ONSD） |
<5mm（正常） |
无创ICP筛查 |
急性期有限 |
4. 脑氧合监测技术#
| 技术 |
参数 |
正常范围 |
临床价值 |
| 颈静脉球氧饱和度（SjvO₂） |
O₂饱和度 |
55-75% |
全脑氧供需 |
| 脑组织氧分压（PbtO₂） |
O₂分压 |
20-35 mmHg |
局部氧合（金标准有创） |
| 近红外光谱（NIRS） |
局部氧饱和度（rSO₂） |
>50-60% |
无创局部监测 |
| TCD结合血气 |
氧合血红蛋白解离曲线 |
计算CBF |
功能性监测 |
四、临床表现与临床评估（R）#
1. 急性期神经系统评估工具#
Glasgow昏迷量表（GCS）：
| 项目 |
评分 |
临床意义 |
| 睁眼（E） |
4=自发、3=呼唤、2=疼痛、1=无 |
中枢损伤程度 |
| 言语（V） |
5=正常、4=混乱、3=单词、2=呻吟、1=无 |
语言区/意识 |
| 运动（M） |
6=遵命、5=定位、4=躲避、3=屈曲、2=过伸、1=无 |
运动通路完整性 |
| GCS总分 |
3-15分 |
≤8分=昏迷，需气道保护 |
美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）：
| 评估项目 |
分数 |
临床意义 |
| 意识水平 |
0-3分 |
整体意识 |
| 凝视 |
0-2分 |
半球/脑干损伤 |
| 视野 |
0-3分 |
视通路 |
| 面瘫 |
0-3分 |
皮质脊髓束 |
| 上肢运动 |
0-4分（左右各评） |
运动功能 |
| 下肢运动 |
0-4分（左右各评） |
运动功能 |
| 共济失调 |
0-2分 |
小脑/本体觉 |
| 感觉 |
0-2分 |
脊髓丘脑束 |
| 语言 |
0-3分 |
优势半球语言区 |
| 构音障碍 |
0-2分 |
球麻痹/运动性语言 |
| 忽视症 |
0-2分 |
顶叶/注意力 |
NIHSS总分0-42分：≤3分=轻度，4-15分=中度，>15分=重度
2. 急性期生命体征监测频率#
| 参数 |
监测频率 |
记录要求 |
| 血压 |
溶栓中：Q15min×2h；溶栓后：Q15min×6h；稳定后Q1-4h |
收缩压、舒张压、平均压 |
| 心率/心律 |
持续心电监护，Q1-4h记录 |
识别房颤、心律失常 |
| 呼吸频率 |
Q1-4h |
异常=脑干/代谢问题 |
| 体温 |
Q4-6h |
>38°C需干预 |
| 血氧饱和度 |
持续指脉氧，目标SpO₂>94% |
低氧需排查原因 |
| 血糖 |
Q2-4h（急性期） |
目标7.8-10 mmol/L |
| 瞳孔 |
Q1-2h（重症）或Q4h（稳定后） |
大小、对称、光反射 |
3. 吞咽困难筛查流程#
洼田饮水试验（Kubota Test）：
方法：患者坐位，饮温水30ml，观察呛咳情况
分级：
Ⅰ级：5秒内一口咽完，无呛咳 → 正常
Ⅱ级：5秒内一口咽完，有呛咳 → 可疑
Ⅲ级：5秒内2口以上咽完，无呛咳 → 可疑
Ⅳ级：全部咽完，有呛咳 → 异常
Ⅴ级：不能全部咽完，呛咳多次 → 异常
处理：
Ⅰ级：经口正常饮食
Ⅱ-Ⅲ级：饮食调整（糊状食物）
Ⅳ-ⅴ级：鼻胃管饲（暂时禁食经口）
所有急性卒中患者入院24h内均需筛查！
4. 常见急性期并发症识别#
| 并发症 |
早期征象 |
紧急处理 |
| 脑水肿/颅内压增高 |
意识下降、呕吐、瞳孔不等大 |
甘露醇、高渗盐、引流、手术 |
| 出血性转化 |
神经功能恶化、血压升高 |
停抗栓、复查CT、凝血纠正 |
| 肺炎（吸入性） |
发热、咳嗽、氧饱和度下降 |
抗生素、俯卧位、吸痰 |
| 深静脉血栓（DVT） |
下肢肿胀、疼痛、低热 |
抗凝（无出血时）、气压治疗 |
| 尿路感染 |
发热、尿浑浊、血尿 |
抗生素、导尿管评估 |
| 应激性溃疡 |
呕血、黑便、血压下降 |
PPI预防、胃肠出血处理 |
| 电解质紊乱 |
意识障碍、抽搐、心律失常 |
血气+电解质、纠正 |
五、治疗原则（C）#
1. 急性期血压管理方案#
卒中急性期血压管理流程：
【出血性卒中】
├─ 收缩压>200 mmHg → 静脉降压（拉贝洛尔/乌拉地尔）
├─ 收缩压150-200 mmHg → 目标<160/90 mmHg
└─ 收缩压<150 mmHg → 暂缓降压
【缺血性卒中（未溶栓/取栓）】
├─ 血压>220/120 mmHg → 谨慎降压（<15%）
├─ 血压185-220/110-120 mmHg → 暂观察，不急于溶栓
└─ 血压<185/110 mmHg → 符合溶栓条件
【缺血性卒中（溶栓后24h内）】
└─ 目标<180/105 mmHg（<15%降幅）
【取栓术后】
└─ 维持血压<180/105 mmHg（再灌注良好时）
再灌注不良时：维持稍高MAP以保证灌注
2. 急性期血糖管理#
| 指标 |
目标 |
方法 |
| 血糖目标 |
7.8-10.0 mmol/L（140-180 mg/dL） |
胰岛素泵/皮下胰岛素 |
| 低血糖（<3.9 mmol/L） |
立即纠正 |
50%葡萄糖推注 |
| 高血糖危象 |
纠正酮症/高渗状态 |
内分泌专科处理 |
3. 急性期体温管理#
| 措施 |
方法 |
目标 |
| 退热药 |
对乙酰氨基酚 650mg Q6H（需肝脏代谢） |
体温<37.5°C |
| 物理降温 |
冰毯、冰帽、腋下/腹股沟冰袋 |
体温<37.5°C |
| 目标体温管理（TTM） |
重症昏迷患者32-36°C（低温治疗证据减少） |
体温恒定<37.5°C |
| 感染筛查 |
胸片、尿培养、血培养 |
发热时常规排查 |
4. 急性期营养与液体管理#
| 方面 |
原则 |
实施 |
| 营养筛查 |
入院24h内完成NRS-2002 |
营养风险评估 |
| 能量需求 |
25-30 kcal/kg/d（急性期） |
间接测热法（如可能） |
| 蛋白质需求 |
1.2-1.5 g/kg/d（应激状态） |
防止肌肉分解 |
| 经口进食失败 |
鼻胃管（NGT）优先 |
72h内建立 |
| 长期吞咽障碍 |
经皮内镜胃造口（PEG） |
>4-6周仍无法经口 |
| 液体选择 |
生理盐水为主 |
避免低渗溶液加重脑水肿 |
| 液体量 |
平衡（避免脱水+避免高容量） |
MAP≥80-90 mmHg |
5. 康复原则——早期、个体化、分阶段#
| 时机 |
康复内容 |
注意事项 |
| 24小时内 |
床上被动活动、体位摆放 |
生命体征稳定后开始 |
| 48-72小时 |
坐位训练、关节活动度 |
避免疲劳 |
| 5-7天 |
站立训练（血流动力学稳定后） |
血压监测 |
| 2周内 |
床边康复逐步升级 |
溶栓/取栓后出血排除 |
| 出院时 |
制定家庭康复计划 |
居家改造评估 |
6. 急性期抗血小板/抗凝管理#
| 情况 |
处理 |
| 缺血性卒中，溶栓后 |
rt-PA静点24h后复查CT，无出血则启动抗血小板 |
| 非心源性缺血性卒中 |
阿司匹林 100-300mg/d，21天后改为100mg/d |
| 心房颤动相关卒中 |
48h内不抗凝（大灶梗死延迟）；小灶梗死可早期抗凝（7-14天） |
| 主动脉弓斑块相关 |
抗血小板（双抗）优于抗凝 |
| 出血性转化 |
停止抗血小板/抗凝，评估风险/获益 |
六、第九期总结：四字口诀#
| 要点 |
记忆口诀 |
| 卒中单元 |
多学科协作、连续监测、早期康复 |
| 急性期三个时间窗 |
4.5h溶栓、6-24h取栓、72h脑水肿高峰 |
| CPP |
CPP=MAP-ICP（维持>60mmHg） |
| 血压管理 |
溶栓前<185/110，溶栓后<180/105 |
| 血糖管理 |
目标7.8-10 mmol/L，避免低血糖 |
| 体温管理 |
>37.5°C开始干预，物理+药物双管齐下 |
| NIHSS |
面视言运感+忽视，11项0-42分 |
| GCS |
睁眼+言语+运动，三总分3-15 |
| 吞咽筛查 |
洼田饮水试验，24h内必做 |
| 营养 |
72h内建立肠内营养途径 |
七、下期预告#
第十期：卒中二级预防
- 抗血小板治疗的个体化策略
- 降压治疗与血管保护
- 他汀治疗与斑块稳定
- 生活方式干预与长期随访
上白泽慧音 · 2026-04-07